中西医结合治疗慢性房颤合并室速验案1则

耿振平 王振华 张富汉 陈阳春

（河南省中医药研究院，郑州450004）

中西医结合治疗慢性房颤合并室速验案1则

耿振平 王振华 张富汉 陈阳春△

（河南省中医药研究院，郑州450004）

中西医结合疗法；慢性房颤合并室速；验案

笔者曾中西医结合治疗1例慢性房颤合并室速患者，疗效满意，现总结如下。

1 典型病例

患者男，78岁，因反复胸闷、气短18年，加重伴心慌2周，于2011年10月20日入院。

患者18年前无明显诱因出现胸闷、气短，无胸痛、呼吸困难、咯血及放射痛，求诊于当地医院，诊断“扩张型心肌病”，经住院治疗症状减轻，出院后症状仍时有发作，平素服拜阿司匹灵、倍他乐克、消心痛、螺内酯、地高辛等药控制病情。来我院前半个月，胸闷、气短症状再发，在当地医院行冠脉造影示：无明显狭窄，诊断“①扩张型心肌病，心律失常，慢性房颤，心功能Ⅳ级；②肺部感染”，出院后服拜阿司匹灵0.1g，qd；地高辛0.25mg，qd；立普妥20mg，qd；螺内酯20mg，qd；雅施达2mg，qd控制病情，出院后咳嗽无明显减轻，2天前因受凉咳嗽加重，出现夜间阵发性呼吸困难。入院时情况：症见：胸闷，气短，心慌，咳嗽，咯白色泡沫痰，纳差，眠差，小便量少。查体：T36.4℃，P49次／分，R19次／分，BP 105／55mmHg。神志清楚，精神差，体型偏瘦，舌质暗红，少苔，脉结代。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，心尖搏动位于胸骨左沿第4、5肋间左锁骨中线外3cm。心率53次／分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌，双下肢中度指凹性水肿。辅助检查：心电图：异位心律，心房颤动，完全性右束支传导阻滞，T波异常改变。心脏彩超：左心增大，左室收缩功能减低，左室壁运动幅度弥漫性低平，二、三尖瓣重度关闭不全。冠脉造影：无明显狭窄。动态心电图：房颤，24小时均示ST-T异常改变（压低0.10～0.50mv），频发多源性室性早搏（21007次／24小时），完全右束支传导阻滞，短阵室速。血常规：白细胞：12.59×109／L。胸部正位片：支气管炎，心影增大。入院诊断：中医诊断：1.心衰，证属气阴两虚兼痰瘀互结2.咳嗽。西医诊断：扩张型心肌病，心律失常，持续性房颤，短阵室速，心功能Ⅳ级；肺部感染。

治疗：减轻心脏负荷（硝普钠、硝酸甘油，速尿），强心（地高辛），抗感染（头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星），抗血小板聚集（拜阿司匹灵），降脂（立普妥）改善长期预后，螺内酯延缓心室重塑。汤药治以益气养阴，活血利水，方用生脉饮、葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减，处方：生炙黄芪各30g，党参15g，麦冬15g，五味子15g，葶苈子20g，益母草15g，泽泻15g，茯苓15g，白术15g，陈皮15g，砂仁10g。经治疗近1周，患者咳嗽，咯白色泡沫痰，纳差，眠差，小便量少症状消失，胸闷、气短较前明显减轻，但患者仍时有心慌，胸部不适感，考虑因扩张型心肌病引起房颤、室速、频发室早有关，因患者心率偏慢，心功能差，在上述治疗基础上加胺碘酮0.2mg，qd，pd抗心律失常。2天后患者心慌明显减轻，但仍偶有胸部不适感，复查动态心电图：心率低于正常范围，24小时均示ST-T异常改变（压低0.10～0.30mV），过缓性心房颤动，室内传导阻滞，房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞，可见室性逸搏。故胺碘酮减量至0.1mg，qd，po抗心律失常治疗。患者1周后心慌再发，复查动态心电图：频发多源性室早，持续性或短阵性室速（854次／24小时），24小时均示ST-T异常改变（压低0.05～0.20m V），房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞，伴室性逸搏，逸搏心律。治疗调整：胺碘酮加量至0.2mg，qd，po，汤药治以益气温阳，养阴化瘀，方用生脉饮合麻黄附子细辛汤加减，处方：黄芪30g，党参15g，麦冬15g，五味子15g，炙麻黄10g，细辛6g，丹参15g，赤芍15g，陈皮15g，葛根15g，后患者心慌消失，复查动态心电图：窦性心律，频发多源性室早（1460次／24小时），24小时均示ST-T异常改变（压低0.10～0.20mV），Ⅰ度房室传导阻滞，室内传导阻滞。平素每年至少住院治疗2次，出院至今未再住院（2年），房颤未再发，偶有胸部不适。

2 讨论

心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常，可见于正常人，常发生于原有心血管疾病者（风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病），甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎及慢性肺源性心脏病。房颤总的发病率为0.4%～1%，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，65岁以上房颤患病率达5%，80岁以上房颤患病率达8.8%。房颤时心房激动的频率不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能，心排血量比窦性心律时减少达25%或更多，心室率超过150次／分可发生心绞痛和充血性心力衰竭。房颤并发体循环栓塞危险性大，发生脑卒中的机会较无房颤者高5～7倍，鉴于上述原因故房颤患者需要长期的抗凝和控制心室率。此外房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。笔者以麻黄附子细辛汤及生脉饮组方加减治疗慢性房颤合并室速，使其转为窦性心律，症状减轻，避免长期服用华法林及由此引起出血的危险，减少因服用华法林而长期监测PT-INR带来的经济负担。

心衰乃近代医家提出的病名，分散于中医的“心痹”“惊悸”“怔忡”“喘证”“痰饮”“水肿”等病症中论述。心力衰竭按中医理论属本虚标实之症，心气（或阳）虚损失调为本，瘀血、痰饮内停为标，为虚实夹杂之重症，中医对心衰的认识有着悠久的历史。①对心衰心气不足的论述：《素问·痹论篇》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”认为心衰因心气不足、心脉痹阻，《素问·平人气象论篇》云：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也。”《杂病源流犀烛怔忡源流》则说：“怔忡……或由阳气内虚，或由阴虚内耗。”王清任说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。②对心衰血瘀、阳虚的论述：《诸病源候论·虚劳浮肿候》示：“肾虚则水气流溢，散于皮肤，故令身体浮肿，若气血俱涩，则多变为水病也。”《医林改错》述及：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血病则累气，……瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”，这些论述阐明心阳不足，行血无力，血流迟滞，瘀而成水。③对心衰水气的论述：《金匮要略·水气病》认为：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”言明其病为水，其位在心。华佗《中藏经》亦曰：“心有水气，则身肿不得卧，烦躁。”《伤寒明理论》：“有水停心下，心言火而恶火，水既内停，心不自安，则为悸也。”即指水饮凌心。常见证型：营卫受邪，气虚血滞，阴阳俱虚，阳衰气脱［1］，结合患者症状、舌苔、脉象，患者证属阴阳两虚兼血瘀，治以益气温阳化瘀为治则，方用生脉饮合麻黄附子细辛汤加减，根据正虚标实的侧重不同加减。生脉散由人参、麦冬、五味子组成，临床用于心律失常之气阴两虚者有一定疗效，现代药理说明其有显著的强心作用，改善左心功能，增加心搏出量，增强心肌收缩力，明显提高严重缺氧心脏的ATP含量［2］。麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛3味药组成，近年报道主要用于缓慢性心律失常的治疗，本方具有助阳解表之功，在心脏病的治疗中，以麻黄散寒，附子温经助阳，细辛温经散寒，故可使心阳不振之心悸、胸闷、脉迟诸症缓解，。昭全报道麻黄附子细辛汤治疗缓慢性心律失常50例，显效14例，有效27例，无效9例，总有效率82%［3］。方中黄芪入肺、脾二经，不但可以益气固表，还可利水消肿，现代药理研究证明黄芪可加强心肌收缩力，增加心输出量，还可直接扩张血管，利尿，减轻心脏负担；丹参入心、肝经，有活血通脉，凉血消肿及安神之功能，使血瘀可通，怔忡得安，现代药理研究证明丹参能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，对心肌细胞起保护作用。

本例为1例慢性房颤合并室速的案例，属临床疑难病，我们也在治疗过程中不断地探索，中西医结合治疗此类病例有明显的优势，能收到较好的治疗效果。

［1］王永炎，沈绍功．中医内科学［M］．北京：人民卫生出版社，2000：524．

［2］郑梅生，韩明向．中医心病临床与进展［J］．北京：中医古籍出版社，1996：205．

［3］孟昭全．麻黄附子细辛汤加减治疗病态窦房结综合症50例［J］．实用中西医结合杂志，1991（5）：80．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.095

1672-2779（2013）-20-0135-02

杨 杰

2013-08-29）

△指导老师