儿童鼾眠的辨证论治

韩 梅 乔德玲 王 瑶

(1长春中医药大学附属医院耳鼻喉科，长春 130000;2长春中医药大学，长春 130000)

儿童鼾眠是因脏腑热盛、痰湿气血凝结，而致增殖体肿胀增大，颃颡不开，鼻塞为主要特征的慢性疾病。6～7岁以下儿童多发，10岁以后增殖体多逐渐萎缩变小，一般在寒冷潮湿地区发病率较高，为儿童常见病。

1 病因病机

古代无详细记载腺样体增殖的文献，但此病是位于鼻咽部的淋巴组织的慢性炎症，故中医“痰核”范畴应包含此病。《丹溪心法附余》语:“人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”。“痰核”多由于肺失通调，脾失健运而形成。此病在寒冷、潮湿、气候变化较多地区易发生。 《灵枢·忧患无言》中说:“颃颡者，分气之所泄。……人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也”。《诸病源候论·卷三十·咽喉心胸病诸候》曰:“鼾眠者，眠里喉咽间有声。人喉咙气上下也，气血若调，虽痞寐不妨宣畅;气有不和，则冲出喉咽而作声”。小儿形气未充，纯阳之体，卫外不固，外邪较易侵袭，而为表证。［1］

鼻咽主司呼吸，为肺之门户，共同防御外邪。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，卫气若固摄不足，治节无权，津液输布失常，聚液成痰;脾虚失于运化，聚湿成痰，上贮于肺。腺样体位于鼻咽部，肺开窍于鼻，咽部为肺之门户，小儿肺常不足，肺开窍于鼻，咽部之会厌为户门，故外邪侵袭，首犯鼻咽，本病病位主要在肺。小儿脾常不足，脾虚则水液运化失司，津液输布障碍聚而为痰浊，上阻咽喉，而致咽喉开合不利，肺气失司;小儿心肝常有余，肾常虚，感邪后易由表入里，化热化火，虚火上炎，痰瘀互结，阻于咽喉，上扰鼻咽，阻遏脉络。故本病与肺、脾、肾，脏腑热盛及气虚有关。［2］

肺经热盛——小儿年幼，正气不足，肺为娇脏，尤为易感，故外邪侵袭，肺首当其冲，鼻为肺之窍，肺气失司，肺经蕴热，清肃失降，挟热循经上灼咽喉，致咽喉开合不利，风热之邪循经上犯颃颡，而致增殖体增大。

肺脾气虚——小儿肺卫不固，卫外功能下降，易为邪毒侵犯，邪毒滞于颃颡，日久不去，脾虚运化失司，痰浊上泛，阻于鼻咽，致鼻咽开合不利，肺气失司而为病。

肺肾阴虚——小儿先天禀赋不足，肾阴亏损，阴精不足，津液不能上布颃颡，致增殖体失于濡养或阴虚日久生内热，搏结于增殖体，致其肿胀增大。

气血瘀阻——增殖体炎失治误治，或外邪屡犯颃颡，滞而不去，邪浊阻滞增殖体脉络，壅遏气血，使气血不畅，渐滞成瘀，以致增殖体肿实难消。

2 辨证分型

①肺经热盛——睡眠打鼾，张口呼吸，鼾声如雷，鼻塞，流涕色黄，量多，口咽干燥，颃颡不适，发育障碍，头痛健忘，面色红;增殖体肿大色红，分泌物色黄量多，舌红，苔黄，脉数。

②肺脾气虚——睡眠打鼾，鼻塞，流涕粘白或清稀，咳嗽，咯痰色白，肢倦体乏，纳呆腹胀，便溏;表情淡漠，面色白;增殖体肿大色淡，分泌物色白量多，舌淡胖边有齿痕，苔白，脉缓弱。

③肺肾阴虚——睡眠中时有打鼾，张口呼吸，鼻塞，涕黄白，量少，颃颡部不适，咽干口燥，发育障碍，形体消瘦，头痛健忘，少寐多梦;增殖体肿大色红或暗红，分泌物黄白量不多，舌红少苔，脉沉细弱或细数。

④气血瘀阻——睡眠鼾声时作，鼻塞日久，持续不减;耳闷胀，听力下降;增殖体肿大暗红，分泌物黄白量不多，舌质暗红或有瘀斑，脉涩。

3 辨证论治

肺经热盛——清肺泄热，软坚散结。用清热化腺方加减。

肺脾气虚——补脾益肺，化痰散结。用二陈汤合补中益气汤加减。

肺肾阴虚——养阴润肺，益肾填精。用百合固金汤合六味地黄汤加减。

气血瘀阻——行气活血，软坚散结。用会厌逐瘀汤加减。

4 治疗方法

4.1 经验方剂治疗 中医认为，小儿稚阴稚阳之体，“肺常不足”，而“鼻为肺之窍”， “咽喉为肺之门户”，故外邪侵犯人体，首先侵袭鼻咽。对于本病的治疗，医家们各有见解和治法［3］。

①自拟清热解毒方药:庄医生认为小儿腺样体肥大多由风热毒邪侵袭患儿咽喉，风热相搏，气血瘀滞，结于咽后壁，致增生肥大的腺样体，阻塞通气道，造成气道不通，气道变窄，出现睡眠时打鼾，张口呼吸等症状。本病临床常见热毒炽盛型，热毒瘀滞日久，内迫于耳窍发为脓耳，内迫于鼻窍则发为鼻渊。根据乳蛾的病因病机，自拟治疗小儿腺样体肥大的方剂。本方以清热兼解毒、消肿散结为治则。方中金银花、连翘可清热解毒、疏散风热、消肿散结;山慈菇、夏枯草清热而散结;蝉蜕、菊花可清热解毒、又能疏散风热;黄芩、柴胡可清上焦之热兼可解毒之效。上药合用，共奏清热解毒、散邪通窍、消肿散结之效，可消除腺样体壅滞，使得局部病灶不受秽毒侵袭，固表而营内，达到治疗小儿腺样体肥大的目的［4］。

②补中益气汤、六味地黄汤加减:腺样体肥大属中医鼾症范畴，根据中医辨证理论对此证认识，通常分为肺脾气虚，肺肾阴虚及气血瘀阻，采用补中益气汤、六味地黄汤加减。打鼾鼻阻塞时加辛夷5g，苍耳子5g，耳闷、耳胀，眩晕者加川芎5g，升麻8g，有癫痫类症状，可加龙骨15g，朱砂9g。以上汤剂用常规方法煎熬后，取适量药液作雾化吸入治疗用药。两方一滋养肺脾气虚，一补肝肾阴虚，先、后天同补，雾化和内服并用，药效直达病灶，以消除腺样体壅滞，益气滋阴，通窍散结。固表和营，以安病灶［5］。

③补阳还五汤加减:中医认为久病入络，视瘀血为本病之病因病机之一，运用补阳还五汤治疗，效果显著。补阳还五汤组成药物:黄芪9g，当归9g，赤芍9g，桃仁9g，红花6g，川芎6g，地龙6g，辛夷6g，鳖甲9g，昆布9g，海藻9g。每天1剂。30剂为1个疗程。鼻塞、睡眠时打鼾，可加薄荷6g;呼吸暂停加鹅不食草5g，仙鹤草5g;咳嗽加清半夏5g;多动、注意力不集中加生龙骨10g，远志5g;睡中易惊加郁金5g，僵蚕5g。一般治疗2～3 个疗程［6］。

④通窍化痰方:《丹溪心法》谓“凡人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”。其形成与肺脾功能失调有关。组成药物:辛夷5g，苍耳子3g，石菖蒲5g，象贝母2g，丝瓜络5g，夏枯草5g，昆布5g，甘草4g。加减方法:咳嗽加半夏6g，陈皮9g;咽痛加蝉蜕2g，射干4g;头痛加白芷6g，羌活6g。日1付分2次口服。通窍化痰方中，辛夷具有祛风散寒、通窍之功效，为“鼻科要药”，苍耳子为君药，具有祛风通窍作用;石菖蒲辛香发散，为涤痰开窍之要药，象贝母有化痰散结之功，共为臣药;丝瓜络善人经络，能祛风活血、通络止痛，夏枯草消肿散结，昆布软坚散结、消痰，共为佐药;甘草调和诸药为使药［7］。

⑤苍耳子散加减:刘医生等用六味地黄丸合苍耳子散加减，方中山药、山萸肉、生地黄、苍耳子、薄荷、防风、辛夷、桔梗、牛蒡子、白芷、菊花、甘草、龟甲、鳖甲等。日1剂2次口服［8］。

⑥化痰散结方:山慈菇、荔枝核、海藻、昆布软坚散结，以黄芩、栀子清热泻火，清半夏、陈皮燥湿利气，化痰散结。鼻阻塞者加苍耳子、辛夷。耳闷、听力下降，可加路路通，具有通窍活血作用;伴有肺脾气虚者，可加黄芪、党参。日1付取汁2次口服。治疗7天为1个疗程［9］。

4.2 其他疗法

4.2.1 中药雾化吸入 用中药制剂治疗。处方:金银花18g，菊花15g，黄芩15g，鱼腥草15g，薄荷9g。取20ml中药制剂，倒入超声雾化器中，喷头对准两侧鼻腔，经鼻腔吸入雾气到达鼻咽部的局部黏膜，每次15～20分，每天1～2次，连续治疗7天。本方中的中药可以抑制此类细菌，增加机体免疫力及抗病能力［10］。

4.2.2 滴鼻剂滴鼻 鼻通滴鼻剂，每次2～3滴，每日3～5次。

4.2.3 含服法 可选用草珊瑚含片、华素片等，1日可含4次。

4.2.4 推拿治疗 a.胸锁乳突肌施以拿法和柔法，骶棘肌及斜方肌用一指禅手法。按揉天鼎、缺盆、中府、天容等穴，配合肩井、风池等穴位。b.脊柱正中的督脉和两侧膀胱经穴施一指禅法，重点按揉肺腧、心腧、天柱等腧穴。每次20分，每日1次，一般治疗1个疗程为20次。

4.2.5 针刺疗法 以取肺、脾、胃、肾经穴位为主，并可根据临床症状配用其他经的穴位。鼻塞，嗅觉减退者加迎香;头痛加百会、风池等。取肘关节以下的肺经，尺泽、孔最、列缺、鱼际等穴;脾经的三阴交、阴陵泉;取膝关节的胃经足三里、丰隆、内庭、厉兑;肾经的太溪、照海。根据辨证取相应穴位，在一条经脉一般取2～3穴，各经穴位相互配合，轮换使用［11］。

4.2.6 耳针疗法 各证型均可应用。可选取肺、脾、胃、肾、咽喉、内鼻、内分泌皮质下、肾上腺等穴，每次可选2～3穴，埋针，或以王不留行籽贴压耳穴，以穴位贴服的方式。嘱病人每日自行按揉1～2次。

［1］刘娟，王晓燕.王晓燕主任医师中药治疗腺样体肥大验案举隅［J］.中国中医药咨讯，2012，4(5):286.

［2］冯兵勇.中医药治疗腺样体肥大的体会［J］.中医儿科杂志，2008，4(3):29-30.

［3］邓顺平.中药治疗腺样体肥大验案举隅［J］.长春中医药大学学报，2008，24(6):729.

［4］庄玲伶.自拟腺样体方治疗小儿腺样体肥大108例临床观察［J］.北京中医药大学学报(中医临床版)，2009，16(3):10-11.

［5］刘峰，高洁，高俊文，等.中西医结合治疗腺样体肥大128例［J］.陕西中医，2007，28(8):1058-1059.

［6］彭文.补阳还五汤加味治疗小儿鼾症40例［J］.中国现代药物应用，2008，2(6):62-63.

［7］姜之炎，石李.通窍化痰方治疗小儿腺样体肥大32例［J］.上海中医药杂志，2009，43(8):48-49 9.

［8］刘竹云，于忠翠，孙丽凤.苍耳子散加减治疗儿童增殖体肥大50例［J］.中国中医药信息杂志，2006，13(2):6.

［9］韩梅，关宁宁.口服消腺散配合雾化吸入治疗小儿腺样体肥大的临床研究［J］.中国妇幼保健，2011，26(15):23.

［10］钱亚鼻，姜莽儿，徐世影.中药制剂超声雾化治疗儿童腺样体肥大疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2005，14(17):2254.

［11］黄素贞.针刺治疗小儿腺样体肥大30例［J］.中外健康文摘，2010，18(1):353.