530例脑性瘫痪患儿行为相关损害的临床观察※

周 正 马丙祥 张 弛

(河南中医学院第一附属医院小儿脑病诊疗康复中心，郑州 450000)

脑性瘫痪 (oerebraJ palsy，cP)(以下简称脑瘫)是由出生前至新生儿期非进行性脑损伤引起的中枢性运动功能障碍与姿势异常为主的综合征，常伴有智力低下、癫痫、语言障碍、情绪行为异常、听力低下等，并可因运动障碍继发相关损害。本研究通过对资料完整的530脑瘫住院患儿情况的分析，探讨临床各型脑瘫合并行为相关损害的特点、原因和对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为河南中医学院第一附属医院小儿脑病诊疗康复中心2011年住院患儿，均符合2004年全国小儿脑瘫会议制定的诊断分型标准［1］。年龄3个月至8岁，其中2岁以内376例;男334例，女196例。

1.2 方法 根据病史、临床症状、体格检查、智力测验、1岁6个月以上言语评定、2岁以上儿童行为评定、4岁以上多动症评定、注意力测试、全部患儿常规做长程录像脑电图检查、脑干听觉诱发电位及头颅CT或MRI;明确有无癫痫、智力低下、语言障碍、听力低下、

情绪行为异常、多动障碍等进行判断。

2 结果

脑性瘫痪多以运动障碍为主，常常伴发相关二重损害、三重损害等;其高危因素很多，其损伤时间、病因不同，同一患儿可有多种高危因素，常相互重叠。因此并发损害也是多种多样的，常相互组合，相互影响，阻碍患儿的全面发育和临床康复。所以在诊治中应注意脑性瘫痪患儿并发症的发现和处理［2］。

2.1 脑性瘫痪并发损害与病因、检查、影像学分析 研究对象中有151例 (28.49%)患有癫痫症状发作，并有脑电图异常，可见痫样放电;临床无明显抽搐症状发作，长程录像脑电图检查表现弥漫型或局灶性漫活动异常者占122例 (23.02%)。其病因依次为:围生期窒息、颅内出血、早产及低出生体重儿、高胆红素血症等。头颅影像学检查异常者，癫痫发生率高，151例合并癫痫患儿，CT或核磁检查异常有125例 (占82.78%)，多表现脑白质软化、髓鞘化发育不良等。研究结果提示，脑损伤患儿当影像学表现异常者，不论有无抽搐均应进行脑电图常规检查，以防范癫痫发作。智力低下筛查方面:对4岁以内的脑瘫患儿用复旦大学儿科医院修订的0～6岁发育筛查量表 (DST)、4岁以上用韦氏量表评测患儿智力水平，诊断智力低下121例 (22.83%)。用多动症量表对4岁以上脑瘫患儿，表现有多动不安、注意力不集中症状患儿进行测查，诊断多动障碍倾向24例(4.53%)。使用儿童行为量表对2岁以上脑瘫儿童表现紧张、焦虑、恐惧、胆小、孤独、情绪不稳等症状患者进行筛查，情绪行为异常41例 (7.74%)，病因依次为:窒息、早产及低出生体重儿、颅内出血、妊娠期宫内感染、高胆红素血症等。24例多动障碍倾向患者中，病因为重度窒息、颅内出血、蛛网膜下腔出血18例(75.00%)，说明大脑的器质性损伤不仅可以造成运动功能的障碍，也可导致情绪行为异常、智力低下、多动障碍等;家庭的教养方式、社会环境对行为也有一定影响。反之，智力低下，胆小、任性、粘人、紧张、哭闹、多动、交流态度差等异常行为，也加大了康复训练的难度。对1岁6个月以上疑有言语落后者，采用中国康复研究中心构音障碍检查法及语言发育迟缓检查法评定患儿语言情况，诊断语言障碍119例 (占22.45%)，其中运动性构音障碍44例，语言发育迟缓75例。以随意控制呼吸差、发音器官痉挛、智力低下、环境刺激缺乏、听力低下等病因多见;属于不随意运动型、混合型脑瘫65例(占54.62%)。听觉检查异常183例 (占34.53%)，其直接影响言语发育，病因以新生儿高胆红素血症和颅内出血，新生儿窒息最为多见，并且高胆红素血症最为严重。

2.2 脑性瘫痪并发损害与临床分型及年龄关系分析 癫痫发作主要见于痉挛型脑瘫，以四肢瘫62例 (41.06%)最多，共济失调型3例 (1.99%)最少;年龄越小发病越高，初发年龄在1岁以内者59例，90%于2岁内发作。表现智力低下、情绪行为异常，多动障碍的脑瘫患儿以痉挛型偏瘫、双瘫为多，尤其是重度以上智力低下，以不随意运动型、四肢瘫为多见;年龄越大，表现越突出。语言障碍则以不随意运动型和共济失调为多，且不随意运动型多伴有流涎。听力异常亦以不随意运动型和共济失调型为多。因此，年龄越小越要注意癫痫发作、视听障碍的发现;年龄稍大，2岁以上要注意言语、智力、情绪行为异常的及早诊治。

3 讨论

3.1 脑性瘫痪并发损害的诊断治疗问题 脑性瘫痪的主要表现是运动障碍，诊断要符合四大要素:即中枢性、发育性、非进行性、永久性［3］。临床康复中常忽视并发损害的诊治。我们主张康复治疗以提高患儿的整体功能为目的;局部康复和整体治疗相结合，功能重建和异常姿势矫治相结合，现代康复技术和中医传统医术推拿按摩针灸相结合，主动运动康复和被动功能训练相结合，药物应用和非药物配合治疗相结合等等［4］。有报道脑瘫合并癫痫的发生率为14% ～70%［2］，本组病例为28.49%，与报道相符;长程录像脑电图检查，异常表现率较多，为273例 (51.51%)，多表现广泛失律性慢波或低电压、两侧不对称、睡眠纺缍波异常及发作波等，有些偶尔“惊厥”发作，但脑电图正常者不能诊断癫痫。有报道合并智力低下为48.2%［5］，本组为22.83%，可能与年龄较小忽视认知功能有关。年龄越小，越容易忽视认知能力，家长大多回避检查。2岁以上患儿则多继发二次损害，常伴言语障碍。有报道合并语言障碍约为70% ～75%［6］。本组病例语言障碍119例 (占22.45%)，其中运动性构音障碍44例，语言发育迟缓75例，以不随意运动型脑瘫、混合型脑瘫表现言语障碍占65例(54.62%)。伴发多动障碍倾向24例 (4.53%)，情绪行为异常41例 (7.74%);临床研究发现与文献报道偏低，可能是2岁以上住院患儿154例 (占29.06%)，年龄构成比较小，认知、言语、情绪、行为异常的表现尚未突出有关。较大脑瘫患儿易表现情绪障碍、行为异常和认知损害。痉挛性脑瘫患儿多出现恐慌症，表现紧张、发抖、性格内向、呼吸急促、怕失去控制、更不配合治疗等;不随意运动型脑瘫表现性格外向、情绪不稳定、多动等症状;出现智力低下、语言障碍患儿更增加了临床康复的难度，尽早进行心理行为干预是防治的关键［7］。其中486例患儿进行了脑干听觉诱发电位检查，发现异常183例 (占34.53%)，通过脑干听觉诱发电位检查可以早期发现脑损伤患儿的听觉障碍，并能提供损害部位及判断损伤程度，为及早开展矫治具有重要的参考价值。听觉障碍可以造成言语障碍、智力低下，因此早期干预综合治疗尤其重要。

3.2 脑性瘫痪多重损害的病因预后问题 研究发现脑瘫患儿运动障碍越重多重损害也越多。本组病例可见，痉挛型脑瘫合并癫痫、智力低下、语言发育迟缓为多，尤以四肢瘫为多;不随意运动型患儿发生构音障碍、听觉异常、重度智力低下为多;肌张力低下型患儿发生智力低下较多;共济失调型患儿以发生构音障碍为多;痉挛性脑瘫患儿多出现注意力、视觉空间、和执行能力的损伤。病因方面:窒息、早产和低出生体重儿、高胆红素血症仍为脑瘫的主要危险因素，而妊娠期病毒感染及使用药物，亦是其重要原因之一。同时，尚有部分患儿病因不清，或许与胚胎早期发育异常有关。癫痫多以窒息为病因，智力低下患儿除窒息等原因外，还可能与后天教育不及时有关，特别是脑瘫患儿随年龄的增长，教育训练尤为重要。语言障碍多与高胆红素血症、早产、听力低下等有关，多表现为构音异常和声音发育异常，应注重语言环境刺激引起。听觉异常主要表现为高频听力丧失，也与高胆红素血症、颅内出血、早产、窒息等相关。因此，这些多重损害常相互影响，直接造成预后不佳。所以明确病因、诊断、轻重、及早发现患儿的伴发损害，及早干预治疗，综合多学科治疗优势，医疗康复和教育康复、家庭康复和社会康复相结合，才能最大限度的临床康复，避免医疗纠纷，才能保证脑瘫患儿社会功能和日常生活能力的提高，目的是回归社会。

［1］林庆.小儿脑瘫的定义、诊断条件和分型［J］.中华儿科杂志，2005，43(4):262.

［2］李树春.小儿脑性瘫痪［M］.郑州:河南科学技术出版社，2000，40.

［3］张淑琴.脑性瘫痪诊疗手册［M］.北京:人民卫生出版社，2002，47.

［4］周正.现代康复理念在小儿脑性瘫痪社区康复中的应用探讨［J］.中国社区医师·医学专业，2010，12(27)，242.

［5］左启华.小儿神经系统疾病［M］.北京:人民卫生出版社.2002，60.

［6］李胜利.脑性瘫痪儿童语言障碍的治疗［J］.中国实用儿科杂志，1996，11(2):74.

［7］周正.儿童脑性瘫痪的心理障碍分析与对策［J］.医药论坛杂志，2008，29(12):101.