苓桂术甘汤衍生方的辨治思路与方法

王帮众

（北京中医药大学2012级方剂专业研究生，北京100029）

苓桂术甘汤衍生方的辨治思路与方法

王帮众

（北京中医药大学2012级方剂专业研究生，北京100029）

伤寒杂病论；苓桂术甘汤；经方；衍生方；辨治思路与方法

学好经方的切入点是基础方，示人以规矩方圆；用活经方的切入点是衍生方，示人以触类旁通；病是变化的，方是固定的，用固定的方辨治变化的病不能取得最佳疗效［1］，所以学用经方必须重视研究基础方向衍生方演变，引导学用经方的灵魂在于变化中适应千变万化的病证。苓桂术甘汤是辨治气虚痰湿证的重要基础方，本文以此为例探讨苓桂术甘汤基础方向衍生方的演变思路与方法，以抛砖引玉。

1 方药解读

苓桂术甘汤［2-3］由茯苓四两（12g），桂枝去皮三两（9g），白术、甘草各二两（各6g）所组成；其辨治气虚痰湿证的常见病证有上焦症状如头部之头晕目眩，胸部之胸胁支满，气上冲胸；中焦症状如心下逆满；全身症状如身为振振摇，短气，脉沉紧。正如张仲景所论“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧；发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”

1.1 诠释用药特点 方中茯苓益气利湿；桂枝温阳化气；白术健脾益气燥湿；甘草补益中气。又，方中用白术、茯苓、甘草健脾益气，白术偏于燥湿，茯苓偏于利湿，甘草偏于生津；桂枝辛散温通，助阳化气，方药相互为用，以温阳化饮，健脾利湿为主。

1.2 剖析方药配伍 茯苓与桂枝，属于相使配伍，益气利湿，通阳化水；茯苓与甘草，属于相使配伍，健脾益气利水；桂枝与白术，属于相使配伍，桂枝助白术健脾化湿，白术助桂枝温脾化饮；桂枝与甘草，属于相使配伍，温阳益气。

1.3 权衡用量比例 茯苓与桂枝为4∶3，提示渗利与温阳间的用量关系，以治阳虚痰湿；茯苓与白术为2∶1，提示健脾利湿与健脾燥湿间的用量关系，以治脾虚湿盛；桂枝与白术为3∶2，提示温阳化气与健脾益气间的用量关系，以治虚寒；茯苓与桂枝、甘草为4∶3∶2，提示渗利与温阳益气间的用量关系，以治寒湿。又，方中用药4味，益气药3味白术、茯苓、甘草，用量总和是24g；辛散温通药1味如桂枝，用量是9g；其用量比例8∶3，从用量分析方药主治，辨治病证是气虚痰湿证。

2 方药衍生

2.1 衍生苓桂枣草汤辨治气虚痰湿脐下悸 “发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”苓桂术甘汤是辨治气虚痰湿证的重要基础方，可仅用苓桂术甘汤辨治气虚痰湿以脐下悸为主似有局限性，为了强化苓桂术甘汤治疗气虚痰湿脐下悸的针对性与切机性，就必须改用苓桂枣草汤即苓桂术甘汤去白术加大枣而成，如茯苓半斤（24g），桂枝去皮四两（12g），甘草炙二两（6g），大枣擘十五枚。脐下悸的病变证机是以气虚不固为主，所以方中配伍重用大枣以益气固摄。辨清苓桂术甘汤作为基础方而衍生为苓桂枣草汤之间的方证关系是气虚痰湿以气虚为主；研究苓桂枣草汤方证关系的重点是脐下悸；分析苓桂枣草汤中大枣、甘草与茯苓、桂枝之间的益气与温利之间的用量调配关系。

2.2 衍生甘姜苓术汤辨治气虚痰湿腰沉重 “肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”苓桂术甘汤是辨治气虚痰湿证的重要基础方，可仅用苓桂术甘汤辨治气虚痰湿以腰沉重为主似有局限性，为了强化苓桂术甘汤治疗气虚痰湿腰沉重的针对性与切机性，就必须改用甘姜苓术汤即苓桂术甘汤去桂枝加干姜而成，如甘草、白术各二两（各6g），干姜、茯苓各四两（各12g）。腰沉重的病变证机是以寒湿为主，所以方中配伍干姜以温化寒湿。辨清苓桂术甘汤作为基础方而衍生为甘姜苓术汤之间的方证关系是气虚痰湿以寒湿为主；研究甘姜苓术汤方证关系的重点是腰沉重；分析甘姜苓术汤中干姜与白术、茯苓之间的温化与治湿之间的用量调配关系。

2.3 衍生桂苓五味甘草汤辨治气虚痰湿气上冲 “青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”苓桂术甘汤是辨治气虚痰湿证的重要基础方，可仅用苓桂术甘汤辨治气虚痰湿以气上冲为主似有局限性，为了强化苓桂术甘汤治疗气虚痰湿气上冲的针对性与切机性，就必须改用桂苓五味甘草汤即苓桂术甘汤去白术加五味子而成，如桂枝去皮四两（12g），茯苓四两（12g），甘草炙三两（9g），五味子半升（12g）。气上冲的病变证机是气虚上浮，所以方中配伍五味子收敛益气。辨清苓桂术甘汤作为基础方而衍生为桂苓五味甘草汤之间的方证关系气虚痰湿以气上浮为主；研究桂苓五味甘草汤方证关系的重点是气上冲；分析桂苓五味甘草汤中五味子与甘草、桂枝与之间的收敛与温化之间的用量调配关系。

2.4 衍生甘草附子汤辨治气虚痰湿骨节烦痛 “风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”苓桂术甘汤是辨治气虚痰湿证的重要基础方，可仅用苓桂术甘汤辨治气虚痰湿以骨节烦痛为主似有局限性，为了强化苓桂术甘汤治疗气虚痰湿骨节烦痛的针对性与切机性，就必须改用甘草附子汤即苓桂术甘汤去茯苓加附子而成，如甘草炙二两（6g），附子炮去皮破二枚（10g），白术二两（6g），桂枝去皮四两（12g）。骨节烦痛的病变证机是寒湿凝滞骨节，所以方中配伍附子温阳散寒。辨清苓桂术甘汤作为基础方而衍生为甘草附子汤之间的方证关系气虚痰湿以寒凝为主；研究甘草附子汤方证关系的重点是骨节烦痛；分析甘草附子汤中附子、桂枝与甘草之间的温阳与益气之间的用量调配关系。

2.5 衍生茯苓甘草汤辨治气虚痰湿心下悸 “伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍于胃，必作利也。”苓桂术甘汤是辨治气虚痰湿证的重要基础方，可仅用苓桂术甘汤辨治气虚痰湿以心下悸为主似有局限性，为了强化苓桂术甘汤治疗气虚痰湿心下悸的针对性与切机性，就必须改用茯苓甘草汤即苓桂术甘汤去白术加生姜而成，如茯苓二两（6g），桂枝去皮二两（6g），甘草炙一两（3g），生姜切三两（9g）。心下悸的病变证机是寒水凌心，所以方中配伍生姜温阳散水。辨治苓桂术甘汤作为基础方而衍生为茯苓甘草汤之间的方证关系气虚痰湿以水逆为主；研究茯苓甘草汤方证关系的重点是心下悸；分析茯苓甘草汤中生姜、桂枝与茯苓之间的温散与渗利之间的用量调配关系。

2.6 衍生茯苓泽泻汤辨治气虚痰湿吐后口渴 “胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”苓桂术甘汤是辨治气虚痰湿证的重要基础方，可仅用苓桂术甘汤辨治气虚痰湿以吐后口渴为主似有局限性，为了强化苓桂术甘汤治疗气虚痰湿吐后口渴的针对性与切机性，就必须改用茯苓泽泻汤即苓桂术甘汤去甘草加生姜、泽泻而成，如茯苓半斤（24g），泽泻四两（12g），甘草二两（6g），桂枝二两（6g），白术三两（9g），生姜四两（12g）。吐后口渴的病变证机是寒水阻遏，所以方中配伍生姜温阳散水。辨清苓桂术甘汤作为基础方而衍生为茯苓泽泻汤之间的方证关系气虚痰湿以寒水为主；研究茯苓泽泻汤方证关系的重点是疗吐后口渴；分析茯苓泽泻汤中生姜、桂枝与茯苓、泽泻之间的温通与渗利之间的用量调配关系。

2.7 衍生五苓散辨治三焦水气口渴 “若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之。”“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”苓桂术甘汤是辨治气虚痰湿证的重要基础方，可仅用苓桂术甘汤辨治三焦水气以口渴为主似有局限性，为了强化苓桂术甘汤治疗三焦水气口渴的针对性与切机性，就必须改用五苓散即苓桂术甘汤去甘草加泽泻、猪苓而成，如猪苓去皮十八铢（2.3g），泽泻一两六铢（3.8g），白术十八铢（2.3g），茯苓十八铢（2.3g），桂枝去皮半两（1.5g）。口渴的病变证机是水遏津行，所以方中配伍泽泻、猪苓泻水。辨清苓桂术甘汤作为基础方而衍生为五苓散之间的方证关系气虚痰湿以水遏为主；研究五苓散方证关系的重点是口渴；分析五苓散中茯苓、猪苓、泽泻与桂枝、白术之间的渗利与温化之间的用量调配关系。

2.8 衍生茵陈五苓散辨治湿热黄疸 “黄疸病，茵陈五苓散主之。”苓桂术甘汤是辨治气虚痰湿证的重要基础方，可仅用苓桂术甘汤辨治黄疸以湿热为主似有局限性，为了强化苓桂术甘汤治疗湿热黄疸的针对性与切机性，就必须改用茵陈五苓散即苓桂术甘汤去甘草加茵陈、泽泻、猪苓而成，如茵陈蒿末十分（30g），五苓散五分（15g）。黄疸病变证机是湿热蕴结肆虐，所以方中配伍茵陈利湿清热。辨治苓桂术甘汤作为基础方而衍生为茵陈五苓散之间的方证关系气虚痰湿以湿热为主；研究茵陈五苓散方证关系的重点是湿热黄疸；分析茵陈五苓散中茵陈、茯苓、猪苓、泽泻与桂枝、白术之间的清利与温化之间的用量调配关系。

［1］王付．学方固定性与用方变化性［J］．中医杂志，2005，46（6）：475-476．

［2］王付．经方大黄煎煮与用量［J］．中医杂志，2012，53（7）：617-618．

［3］王付．经方用量探索与实践［J］．中医杂志，2012，53（22）：1899-1901．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.060

1672-2779（2013）-14-0089-03

吴义红

2013-05-12）