基于案例版《伤寒论》的自主学习方法尝试与思考※

李赛美

（广州中医药大学伤寒论教研室，广州510405）

基于案例版《伤寒论》的自主学习方法尝试与思考※

李赛美

（广州中医药大学伤寒论教研室，广州510405）

基于案例版《伤寒论》，对08级经典方向班进行《经典名医医案》课程自主学习尝试。30位同学对近200个案例演讲，表现风格有中规中矩型、故事引入型、突出主题型、别出心裁型四类。并对课堂教学方法改革及自主学习需求与条件、收获与设想提出个人见解。

自主学习；案例版《伤寒论》；课堂教学改革

2012年4～6月，我们基于案例版《伤寒论》，对08级中医经典方向班进行《经典名医医案》课程自主学习方法尝试，获得良好教学效果，介绍于次。

1 教学设计

针对“经典名医医案”课程，以案例版《伤寒论》为依托，进行自主性学习方法尝试。课前即将具体安排与思路与同学充分交流：对教材每方证后附录的名医医案进行任务分解。30位同学分为三大组，再以小组为单位进一步分派学习案例，使每一个案例解读落实到人。先以小组为单位进行讨论分享，再回到课堂上报告。要求制作PPT，每位同学上台演讲约30分钟，每场约安排2～3名同学参加，共安排14场、35学时。每场结束时，老师和他组同学进行点评，并评出一名最佳演讲者。该同学成绩也代表全组同学当次成绩。最后成绩以本小组获得的各等级累积分及排序决出。

教学理念：旨在培养学生自主学习、主动学习、讨论学习、团队学习、批判学习，除汇通经典，提高知识的综合贯通能力外，强化综合素质锻炼，如写作能力、语言表达能力、沟通能力、组织协调能力等。

2 报告举要

30位同学演讲近200个案例，精彩纷呈，各有风格，大体分为四类。

2.1中规中矩型从原文归纳、方证鉴别、病案特点、辨证分析、病机治法、用方用药一一阐述。谈古论今、名医注家各路观点汇要并提出问题，解答问题。如：陈宝玲同学主讲桂枝汤证、小青龙汤证、表郁轻证相关案例。提出“方证对应是否要诸证（原文）具备？”“小青龙汤证与射干麻黄汤证鉴别？”“小青龙汤灵活运用不拘于表证依据？”“寒热如疟状与少阳证鉴别？”“伤寒身热用小柴胡汤依据？”“寒热咳嗽，外寒内热为何不用大青龙汤？”“风水肿胀的特点？”诸多问题，并一一发表自己见解。

老师点评：有教学理念，讨论式学习，准备充分，先复习，再讨论。陈淏琪同学主讲茯苓四逆汤、干姜附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证。根据医案设问，如“为何要去炙草而加白术？”，并提出个人见解。对其整体思维过程进行了一一细化与探讨。

老师点评：前后贯通，表达自如清晰，有归纳小结。尤其结合原文及要点，案例解析有特色。互动较少，ppt颜色（红黑）对比欠清晰是其不足。

2.2故事引入型通过名人故事或历史事件引发学习兴趣。具有醒目的学习印记和教学效果。

陈君立同学从关于小柴胡汤的故事，辨少阳病脉证并治法，案例分析，过渡到柴胡加芒硝汤证解读。“李清照在带有传记性质的《金石录后序》中记述了当时的过程：”（赵明诚）途中奔驰，冒大暑，感疾。至行在，病痁。七月末，书报卧病。余惊怛，念侯性素急，奈何病痁？或热，必服寒药，疾可忧。遂解舟下，一日夜行三百里。比至，果大服柴胡、黄芩药，疟且痢，病危在膏盲。”

同学在报告中发表了个人见解：“李清照的说法有偏颇。”并引用许均颐先生观点：首先，黄芩、柴胡是可以治疟疾的。其次，李清照先是猜测赵明诚“必服寒药”，后证实他“果大服柴胡、黄芩药”，可见李清照所指的寒药就是黄芩、柴胡。赵明诚病痁，治疗中运用“柴胡、黄芩”，且是“大服”推测当时给予赵明诚治疗时当以小柴胡汤加减为主。但并非仅仅是“大服柴胡、黄芩药”两味中药，一定还有其他辅佐之药配伍。《左传》孔颖达疏曰：“痎是小疟，痁是大疟。”《方书》云：“有单疟、有一日、二日至十日疟、二日一发疟为痎，多日一发疟为痁。”由此可知，赵明诚患的是多日一发之疟，也就是现代医学所说的恶性疟疾，它不同于间日疟和三日疟，是疟疾中的重症。总之，赵明诚是因为疾病需要而服用黄芩、柴胡，但是柴胡、黄芩并不会加重他的病情。因此，赵明诚的死主要由于恶性疟疾，而非误服“寒药”。

通过案例分析，得出少阳病也可下，可吐，可发汗。少阳病四禁乃言其常法。

最后通过20世纪70年代初日本津村顺天堂小柴胡汤颗粒案，从争相服用到惧怕服用，说明中医贵在辨证论治，临证贵在知常达变。

老师点评：从名人故事入手，以日本小柴胡汤事件结局，首尾呼应。善于发挥大家的聪明才智，善于提炼问题，不足之处是未解读案例，于教学要求有偏离。

2.3突出主题型通过主题概念，进一步提炼归纳学习内容，突出重点，具有举一反三效果。

陈海龙同学以“葛根汤证及学习中医小小心得”为题，通过主讲葛根汤证，并由此阐发个人心得。分述葛根汤证主治症、葛根证的体质。关键是把握住项背强和病机特点：“紧”（拘急）、汗不出。归纳出辨方证的思路与传统辨证论治的区别，提出学中医要从方剂入手（尤其是张仲景的方与证），包括抓药证（汤证）、抓配伍、抓药量；并引入岳美中、刘渡舟、胡希恕、清代名医徐灵胎对方证的见解。最后还有推荐书籍。

老师点评：站在一个高度，先从病机、方证解读入手，引入多家学术观点，并结合自身桂枝体质（文弱书生）特点进行分析，拓展、思考。有关启示非常实在、实际。但也有偏性。

杨应轩同学主讲葛根加半夏汤证、痞证。除对原案例进行分析，还对相关方证（痞证）进行比较。并归纳案例之启示：发散思维、灵活运用、举一反三。最后提炼关键词：抽薪止沸，斩草除根。

老师点评：有板书，面部分区：印堂、眉心为肺；鼻根为心；鼻柱为肝；鼻尖为脾；颊为肾，将颜面五脏相关图进行勾勒。图片较多，有归纳、有原文介绍。不足之处是声音较小。

2.4别出心裁型通过创意设计，从全新角度解读原有知识，耳目一新，收到难以释怀的教学效果。

江逸嘉同学主讲厥阴病篇乌梅丸证。通过《气交变大论篇》及《五常政大论》相关论述，结合《伤寒论》原文，从“风”字入手，提出“乌梅丸方各药的作用（谈谈自己的见解）。什么是苦酒？为何要加苦酒渍一宿？”认为乌梅丸证实际上是厥阴风木太过，导致的木克脾土。木失其位致土气外化，所以并不只是适合于蛔厥证或者久利，只要是木土之间的失调即可。其中的乌梅是使失位的木气回复原位。而细辛，附子，蜀椒以开通外化的土气，芩连以泻木火之气，桂枝以平厥阴，当归以泻厥阴。《脏气法时论》病在肝……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。

从苦酒汤方《伤寒论》原用，到《肘后方》救卒中恶死方：捣女背屑重一钱匕，开口纳喉中，以水苦酒，立活；又方：猪脂如鸡子大，苦酒一升煮沸，以灌喉中。提出＂苦酒是用来连接木与土之间关系的，将外散的木气归附于土上，以助乌梅之力。＂并回归到所讨论的6个病案都用乌梅丸为主方，异病同治。提问：为何都用乌梅丸？他们病机如何？进一步解读道：“……病案二的久痢，土气外泄，木太过。病案三带下脓臭，亦由阳明之土气之湿化所致。疹毒为木火之气不开而郁在土上巽位。阴阳欲厥病案，舌黑，下利，此证已不仅土气外化，水之藏气已外泄，但都根于太过的木气所致。病案皆病在木，故乌梅丸加减主之。”

老师点评：独到的视角，从图片、内经原文引入“风”字，运用五运六气学说，探讨乌梅丸方药组成与苦酒的运用。“收敛木气，安于土德”。有全新的感觉。

李昀骏同学主讲小承气汤证、麻子仁丸证、吴茱萸汤证。最后还附上打油诗：“今日昀骏讲阳明，麻子脾弱胃强灵；内寒上逆吴茱萸，气滞痞满小承清”。

老师点评：引经据典，提炼问题，以打游诗结尾独具风格。不足之处是表现较拘紧。

3 思考

3.1需求与条件既往重理论，轻临床；重理性，轻感性；重结论，轻过程的传统课堂教学方法越来越受到教育界诘问。取而代之以提高学生整体素质为目的，以学生发展为本位，以学生为本位，以开放生成为本位多元化、新型教学方法逐步得到推广。强调发展，强调学，强调开放已成为当今课堂教学改革三大基本特征。

自主学习是实现以学生为中心的课堂教学学习者必须具备的一种能力。其概念包括以下五个方面：①学习者的学习完全依靠自己；②在自主学习过程中可以学到或用到的一整套技能；③一种与生俱来的、却被单调而重复的教育方式所抑制的能力；④学习者对自己的学习所行使的责任；⑤学习者确定自己学习目标的权力。

案例版《伤寒论》为应时而生的中医经典创新教材。从案例入手，通过鲜活的名医医案解读，探索名医运用经典的思维过程、方法。除示范案例外，每方证后均附有多则案例原版，供同学练习思考。我们在经典方向班《经典名医医案》课程中选用了此教材。

经典方向班，是广州中医药大学第一临床医学院基于中医临床基础学科拥有伤寒、金匮、温病学三个独立的临床病区，是国家级重点学科、国家级教学团队，伤寒论、温病学为国家级精品课程、金匮要略是省级精品课程诸多优质教学资源而创建的课程建设新模式。一年一届，至今已开设了6届。该班在大四第2学期开班，课堂教学与临床见习各占50%。基于同学大三前已系统学习过伤寒、金匮、温病学等课程，故此次开班，通过强化经典、贯通临床，为最后进入临床实习奠定扎实的基础，并为中医临床人才培养探索新模式。

由于前期已有良好基础，故在案例研读中，引入自主学习方法，在老师指导下，给学生综合运用相关知识，尤其贯通四大经典，为今后走向工作岗位独立思考，“学会”、“会学”打下基础。

3.2收获与设想《经典名医医案》课程教学，重在处理“结论”与“过程”关系。通过名家医案，还原并揭示隐含其中的丰富内容、思维过程，尤其引导学生思维深入到知识的发现或再发现过程中去。惟其如此，学生才能真正理解和掌握知识，并将名家医案上的智慧转化为自己的智慧。“授人以渔”方能受用终身！通过自主学习，我们十分惊叹学生们学习能力，同时获取了诸多益处：

一是由于严谨策划，建立了小组与小组、个人与小组间成果分享关系。有利于个人自主学习与团队协作精神的培养；

二是由于开放式学习，除基本要求外，没有固定模式，给同学较大发挥空间。有些同学甚至对医案中原有辨证用方思路提出质疑；引经据典，理解与发挥均超出原教材模板范畴，充分发挥了同学的创造性；

三是通过制作PPT，并上台演讲，培养了同学表达（文字与语言）能力，沟通（与组间、全班及老师）技巧，协助（组内）精神，甚至包括把握语言节奏、归纳要点、突出重点等也得到初步训练。“台上10分钟，台下10年功”真可谓过了一把“当老师”的瘾。

四是通过光碟制作，从拍摄、文字翻录与整理、录像剪辑、配字幕等大部分工作让同学共同参与，使之还学到了有关拍摄与视频制作知识。

总之，通过立体思考问题的方法建立，综合素质得到全面锻炼和提升。在自主学习实施过程中也出现过一些波折。开始同学们时觉得新鲜、激情高涨。在中后期有些厌倦，有些辛苦，希望老师回到课堂灌，并输出老师的见解和经验。因而学生对课堂教学＂整体效果＂评分并不高，老师也十分诧异和遗憾。不久，同学进入医院实习了，班长代表同学表达了真实感受：十分感谢老师帮助我们建立了自主学习、独立思考、自我约束的学习方法，使我们较顺利适应新环境，并在临床中及时找到了方向……。案例学习资源，包括30份PPT，30个视频；经过同学剪辑、文字翻录并配字幕，已制作成《自主学习》DVD光碟，供每位同学共同分享。进一步设想：建立伤寒论自主学习网站，并不断补充完善，让各位发表见解，面向同行分享。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.13.071

：1672-2779（2013）-13-0102-03

杨 佳

2013-05-08）

广东省教育厅质量工程项目；广东省高等教育教学改革项目