中医辨证在脑卒中患者康复评定中应用进展※

杨建卓 陶 冶

（1黑龙江省康复医院，哈尔滨150018；2黑龙江省第五医院，哈尔滨150018）

中医辨证在脑卒中患者康复评定中应用进展※

杨建卓1陶 冶2

（1黑龙江省康复医院，哈尔滨150018；2黑龙江省第五医院，哈尔滨150018）

康复评定；辨证；脑卒中；中医；康复

脑卒中是我国最重要的多发性慢性病之一，在我国发病率大约为219／10万，患病率为719／10万，死亡率为116／10万，致残率为80%，复发率40%［1］。流行病学调查显示，国内脑卒中发病率呈逐年上升趋势［2］。随着这种趋势的发展，康复医学成为患者恢复残损功能与康复后提高生活、生存质量的关键。由于我国特殊的国情和文化底蕴，不单纯有现代康复一种疗法，中医作为中国古老而最具特色的医疗手段，同时参与到患者的康复过程中。康复评定是康复治疗的基础，没有评定就无法规范治疗、评价治疗。康复评定的目的是客观地、准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复计划打下牢固的科学基础［3］。康复评定是现代康复医学的核心，中医康复学的发展也需要相应的有中医特色的中医康复评定方法。现代中医临床疗效观察，往往是个案总结，或照搬西医过去生物医学模式的疗效评价方法和标准，目前为止，中医学尚未建立起符合中医自身规律，客观评价临床疗效的方法和标准。中医学主要通过问诊对所获得的资料进行辨证分析，确定治则和处方，判定疾病转归。患者报告的临床结局（PRO）是来自于患者对于自身健康状况的总体反应，中医的问诊与其内在相关性［4］。通过对文献理论和临床实践研究，从康复医学角度对脑卒中患者康复过程中中医辨证在康复评定中的应用进行如下综述。

1 康复评定的意义

康复评定有别于疾病诊断。康复评定不是寻找疾病的病因和诊断，而是在康复治疗前、中、后期，对患者进行与康复治疗相关的功能评价。从广义上来说，康复评定是从功能、能力和各种环境因素的角度全面考察患者作为一个完整的社会人的生存状况和质量；从狭义上来说，在针对某一具体的障碍进行评定时，是要了解障碍的程度，了解存在该种障碍的患者的行为范围。康复目标的设定和康复方案的确定是以康复评定的结果为依据的。

康复评定是康复治疗的基础，没有评定就无法规范治疗、评价治疗。康复评定的目的是客观地、准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复计划打下牢固的科学基础。可以说康复评定是现代康复学的特征之一，是反映功能障碍程度的手段，离开康复评定，康复医学就不能成为完整的体系［3］。

2 中医辨证的意义

中医在数千年的医疗实践中，医家根据患者的主观症状和舌象、脉象等一系列软指标作为依据，很大程度上依赖于个人经验来判定疾病的向愈与否［5］。脑卒中是严重危害人类健康的重大疾病，其中缺血性脑卒中占70%～80%，而缺血性脑卒中又以中经络者居多。不同中医证型脑卒中患者恢复期日常生活能力的改善情况明显不同［6］。脑卒中发生后有一个发生进展的动态过程，临床上可以划分为不同病期，有相应的主要病理生理改变，在治疗上必然各有其侧重点，应据脑卒中不同分型分期实行“辨证论治”的个体化治疗原则。中风恢复期，多表现为正虚邪实并存的局面，所谓“本虚”即气血不足，肝肾阴精亏虚。《素问·灵兰秘典论》云“肾者，作强之官，伎巧出焉”。气血不足，肝肾阴精亏虚则脑脉失养，髓海空虚，可致肢体功能活动障碍。所谓“标实”即痰浊、瘀血阻滞脑窍脉络、而痰浊瘀血又为正气亏虚所致，“气行则血行”，气虚则运血无力，血流不畅而成癖，水液不化而成痰。因此，根据“急则治标，缓则治本”的治疗原则和“肾主骨，生髓，诸髓皆属于脑”，“其病在脑，瘫痪诸证乃为痰瘀痹阻脑脉”的理论，本着治病求本，从脾肾入手，拟健脾益肾以益脑髓，达到扶正以驱邪，寄补为通，寄补为消之目的［7］。临床实践表明中风病是以虚证为本，起病是虚实互见，急性期证候要素实证以痰热证为主，虚证以气虚、阴虚为主；恢复期则实证消失，表现为虚证。恢复期证候要素以气虚、阴虚证为主。气虚下面的症状包括神疲、乏力、眩晕，而阴虚的症状则包括五心烦热、自汗、身热夜甚、盗汗、烦躁易怒、渴喜热饮［8］。

中医证型是疾病过程中所处一定阶段的病位、病因、病性以及病势的病理概括［9］。中医辨证在脑卒中的康复治疗中，对认识疾病本质，针对病人的病因、病机，辨证论治，对用药、针灸、推拿等康复手段的实施起到指导作用。

3 中医辨证与现代康复评定的区别和联系

中医康复学与现代康复学相比，在研究对象上均是以独立个体为目标，以整体回归社会为目的，两者的作用对象均是功能障碍，但是现代康复学中障碍的观点与中医康复学中障碍的内涵并不完全相同。现代康复学中功能性障碍分为三个方面：形态功能障碍即生物水平的障碍，能力障碍即个体水平的障碍，社会不利即社会群体水平的障碍。中医康复学的认识对象同样是功能障碍，从文献中分析，中医对障碍水平的认识主要体现在生物学水平上，个体水平和社会水平的障碍在中医古籍中尚未见明确的概念，并且一般以临床效果的方式来描述，未有专门的评定方面的认识。中医康复学中的障碍一般分为外在形体障碍、行为功能障碍以及脏腑功能的障碍。前两者以残损的形式表现出来，可以借助现代康复学的评价手段来评定，而脏腑功能的障碍则以证候的形式表现出来，一般通过四诊的手段来辨别。

4 中医辨证结合实际工作在中医康复评定应用中的展望

中医康复已经成为我国康复医学的一大特色。以我国特有的国情和患者群体，中医康复在康复治疗中具有广泛的应用价值。中医以其中药、针灸、推拿、药浴熏洗等独特的治疗方法，除了应用于常规肢体功能恢复的治疗中外，还在脑卒中患者出现的肩痛、肩—手综合征、足内翻、足下垂、痉挛和肌肉萎缩无力、失眠、便秘等合并症的处理上具有优势。但是中医治疗方法的实施是在中医思想的指导下，这还是现代康复评定技术的指导下是一个值得探讨的问题。中医康复学也同样属于康复学的领域，同样承认功能障碍评价的原则是康复学的核心，否则，治疗原则和方案难以确立，康复的效果也难以体现［4］。如何建立符合中医学基本特征，适合在中医康复治疗中应用的中医康复评定系统，是检验中医康复疗效和形成与现代康复沟通顺畅，疗效互补平台的关键。

随着全世界对传统医药学的关注，学术界对中医临床疗效进行客观、科学、系统评价的要求也愈来愈强烈。美国替代医学研究中心（NCCAM）的前身替代医学办公室（OAM）顾问委员会，在1995年提交的替代医学研究方法论的报告中就明确指出，传统／替代医学疗法的“有效性评价是一个关键和核心的问题［10］。”而中医在数千年的医疗实践中，医家根据患者的主观症状和舌象、脉象等一系列软指标作为依据，很大程度上依赖于个人经验来判定疾病的向愈与否［5］。有研究者采用实验方法，开展中医学的“实质”研究、“物质基础”研究，以及在器官、组织、细胞、分子水平的研究，从而使中医成为一门物质基础明确、实验指标客观、数据精确、标准具体的科学。虽然中医和西医都是研究生命现象、揭示生命本质的体系，但二者的理论与实践，思维与方法截然不同。中医辨证诊断具有系统认识疾病的特点和优势，借鉴西医评价标准难以反映中医临床的客观疗效自然主观和局限［11］。实践证明，把“中医现代化”等同于“中医科学化”，简单地用西医的疗效评价指标和方法去界定中医疗效，中医治疗的优势和特点无法体现［4］。

中医临床治疗不是以“病”为治疗对象，而是以患病的“人”作为研究对象，通过调动或调整机体内在机制以养生而防病。中医在望、闻、切收集客观指标的同时，总是要问一问患者的主观感受，包括饮食起居、烦恼心绪等。问诊所收集的资料不仅作为辨证的主要依据，同时又作为评判疗效好坏和确立下一步治疗方案的主要指标，可见传统中医非常重视患者的主观感受。PRO以患者为中心，主张判断一种疗法是否有效，应使用与患者密切相关的临床指标，如自觉症状、日常生活能力、生活质量等作为主要的终点指标，而不是单纯的生物学指标或影像学改变［4］。PRO是一种直接来自于患者（即没有医生或其他任何人对于病人反应的解释）的对于患者健康状况的各个方面的测量［12］。

随着疾病谱改变，人们逐渐意识到治疗疾病要以患者为中心，而不是以医生护士为中心，治疗疾病的目的是使人活得更好，具有科学性的客观指标仍然重要，但患者的主观感受同样重要；目前许多疾病如癌症治愈基本不可能，而活得更好，痛苦少些，延长生存时间是绝大多数患者所追求的。因此，患者的PRO在临床疗效评价中的作用日益受到重视［13］。而且随着医学模式的改变，人们开始注重患者的自我感受（PRO）在临床中的重要性。

综上所述，随着研究的深入，以中医辨证为中心的中医康复评定系统正在逐渐完善。中医康复的评定系统不同于现代康复的功能评定，而是更多的应用中医四诊所收集的证候要素，借鉴PRO系统，以对患者的临床报告最终结局的评测，来判定中医康复治疗手段在患者康复过程的疗效。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.13.109

：1672-2779（2013）-13-0162-02

吴义红

2013-05-20）

黑龙江省“十一五”科技攻关项目［No：GC09C411-2］