探讨皮肤软组织扩张器在严重小儿烧伤疤痕治疗中的护理

方雪莲

浙江大学医学院附属儿童医院整形科，浙江杭州 310014

皮肤软组织扩张术是通过在皮肤深面埋植扩张器并逐步扩张的方法，扩大其被覆皮肤面积的一种技术。皮肤扩张后能提供“额外”的“多余”皮肤，用以修复和替代邻近的瘢痕或其它皮肤缺损及畸形。该院自2008—2012年共施行皮肤扩张器植入术治疗小儿烧伤疤痕9例，手术分为一期和二期手术，取得满意效果，现将一期手术护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院自2008—2012年共施行皮肤扩张器植入术治疗小儿烧伤疤痕9例，男6例，女3例，平均年龄5岁3月，平均疤痕面积1.8%，3例头部，2例颈胸部，4例躯干部。其中1例同时置入两个扩张器。

1.2 手术方法

1.2.1根据患儿年龄及供区具体特点，采用不同的扩张器该院采用可控式扩张器，规格从10~800 mL，由扩张囊、注射壶和导管三部分组成。扩张囊可分为圆形、椭圆形、肾形等。

1.2.2皮肤扩张器埋置位置头部：埋置于帽状键膜的深面，骨膜浅面。颈胸部：埋置在颈阔肌的浅面或深面。躯干部：埋置于深筋膜下方。

1.2.3一期手术选择合适的供区，将扩张器置入所需位置后，紧密缝合切口，经7~10 d拆线。待切口愈合良好后，经皮肤定期向注射壶内注入生理盐水，使扩张囊扩张，以拉伸表面皮肤。

二期手术：取出扩张器，切除疤痕组织，并用扩张以后的“多余”皮肤进行修复。

2 结果

9例患儿均顺利完成皮肤扩张器置入术，术后无切口感染、扩张器外露及扩张器表面皮肤坏死等并发症，二期手术后跟踪随访5月，本组患儿皮瓣生长良好，头发分布均匀，颈胸部级躯干部皮肤色泽、质地、厚度及感觉良好，切口疤痕组织轻。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1心理护理本组患儿均为学生，由于放置扩张器所需时间较长，存在并发症的危险，且随着每次注水量的增加，扩张部位隆起，形象改变，家属及患儿均有一定的心理负担。我们在术前多陪伴患儿，根据患儿及家属不同的理解能力和学识水平，利用不同的方法给予必要合理的解释，使其了解手术方法，注意事项及可能出现的问题，以取得患儿及家属积极有效的配合。

3.1.2皮肤准备术区皮肤包括瘢痕区及置入扩张器区皮肤（供区皮肤）。术前晚及术日晨予擦身，头部手术的患儿需剃头，扩张部位的皮肤应无痈疖、破溃、感染等。避免在术区皮肤进行静脉穿刺及肌注。修剪患儿指甲，避免抓破术区皮肤。

3.1.3准备扩张器根据疤痕面积、部位及可用于供区的皮肤面积选择一个或数个合适容量和形状的扩张器。仔细检查扩张器有漏气、裂缝。注意在检查时防止一切锐利物体和针头刺破扩张器。

3.1.4根据医嘱做好相应的常规术前准备如禁食、皮试、血象检查、胸片、心电图等。

3.2 术后护理

3.2.1体位术后去枕平卧6 h，颈胸部手术患儿可于肩下垫一软枕，使头适当后仰，但同时注意避免切口张力过大，及时清除呼吸道内分泌物，有呕吐时将头侧向一边 ，保持呼吸道通畅，随时观察患儿的面色、神志、呼吸音等，预防全麻术后并发症的发生。6 h后可抬高床头，取半坐卧位以利于术区水肿消退。

3.2.2饮食术后禁食禁饮4 h，4 h后可先喂少量温水，若无呛咳、呕吐等不适可予正常饮食，少量多餐。颈胸部手术患儿应予柔软易消化饮食，少说话和咀嚼，防止出血及血肿形成。

3.2.3伤口护理密切观察局部血液循环及有无血肿，感染等。观察敷料外观是否清洁，有无污染或渗出。保持切口清洁，颈胸部切口距口腔较近，进食易污染切口，且不易包扎，告知患儿及家属进食过程中要注意垫好中单或口水巾，必要时更换敷料。

3.2.4扩张器囊内注水护理一期手术切口愈合拆线后，每7 d向扩张囊内注水一次，严格执行无菌操作。壶底有金属片保护，一般不易被针头刺破，若水囊有移位时需注意。注水量为扩张器容量的10%左右，持续4~5周，具体时间以供区皮肤扩张至能满足二期手术所需为宜。注水时必须密切观察患儿的面色、皮肤张力及患者对胀痛的耐受程度。在一定的皮肤张力程度内，可与患儿多交流，听音乐，讲故事等，分散其注意力，缓解其紧张情绪，反应大的患者可应用FLACC评分或脸谱评级等疼痛评估方法进行评估后使用镇痛药[1]。注水后局部皮肤会出现轻度发红现象，如能在24 h内消失，则属正常，否则应考虑回抽减压，以防局部出现血运障碍。

3.2.5扩张器表面皮肤的保护随着皮肤软组织逐渐扩张，局部的抵抗力和耐受力逐渐降低，应给予适当的包扎固定或戴帽保护。对患儿耐心教导，叮嘱其家属配合严格管教，予穿着柔软宽松的棉质衣物，勤剪指甲，注意手部卫生，不可抓破扩张器表面的皮肤；睡眠时取健侧卧位，注意防蚊虫叮咬；洗澡时水温适宜，避免过烫，外出时注意遮阳，避免烫伤或晒伤；避免乱蹦乱跳，不玩利器。

3.2.6预防并发症的发生常见的并发症有血肿、感染、扩张器外露、漏液、扩张器不扩张、皮瓣坏死、注水困难等[2]。

①血肿是皮肤软组织扩张术早期的并发症，多发生在术后3 d之内，表现为术区肿胀，局部皮肤青紫，有波动感，呼吸困难，血氧饱和度下降。可能是手术中止血不彻底或扩张器未展平至术后小血管破裂引起活动性出血。

②扩张器外露可能的原因为注液量过大、切口愈合前即开始注水，扩张器表面皮肤受损或感染。

③感染与注水时无菌操作不严格、术前未彻底清洁皮肤。表现为局部红肿、疼痛、皮温升高。

④扩张器不扩张及注水困难与手术设计、手术部位等原因有关。常发生在面颈部及关节活动的部位。

⑤扩张器漏液与扩张器质量差，注水过程中刺破水囊及贮水量过大有关。表现为皮下水肿，发现漏液后加强看护，立即静脉应用抗生素预防感染。

⑥扩张皮瓣转移后的血运障碍与小儿皮肤较薄，供区面积小，扩张器型号不合适有关。

本组患儿在术前已对可能存在的并发症采取了相应的防范措施，故未出现任何并发症。

⑦健康宣教：注水2次后患儿情况稳定可出院，定期回院注水及复查，待扩张的皮肤达到二期手术的要求时再次入院。且由于小儿的好奇心及自控能力差，家长的管教在预防并发症中起着相当重要的作用，因此，出院前应切实做好健康宣教，教会家属如何观察伤口及扩张器表面皮肤的异常表现及如何保护。

4 总结

皮肤软组织扩张术充分利用了有限的皮肤资源，无需取皮，不增加新的瘢痕，修复后的皮肤与周围组织的颜色、质地、感觉及功能基本相同，在严重小儿烧伤疤痕治疗中效果确切。但注意事项多，切实做好术前的心理护理、备皮、准备扩张器，术后的皮肤观察、注水过程的护理及并发症的预防，才能让患儿得到满意的效果。

[1]董加萍.成人疼痛评估方法与疼痛护理新进展[J].中国现代医生，2008，46（19）：22.

[2]Cordeiro PG，McCarthy CM.A single surgeon's 12·year experienee withtissue e.pander，implant breast reconstruction：part 1.aprospectiveanalysis of early complications[J].Hast Reconstr Surg，2006，118（4）：825-831.