射阳实施乡村一体化综合配套改革、实现基本药物制度全覆盖的做法与成效

高 军 宋艮高

1.射阳县中医院，江苏射阳 224300；2.射阳县卫生局，江苏射阳 224300

1 全员竞聘上岗，建立村卫生室人事管理制度

射阳现有在册乡村医生1292名，其中有乡村医生执业资格者1234人，执业（助理）医师58人。乡村医生中大专以上学历仅28人，50岁以上396人，乡村医生群体数量多、素质低、老龄化现象。为优化人员组合、激发工作活力，射阳对村卫生室人事管理制度进行了探索。

1.1 严格核定乡村医生人数

以镇总人口为单位，按1%～1.2%的比例核定各镇乡村医生人数。各镇、区根据乡村医生队伍现状、居民基本医疗卫生服务需求、实际工作需要以及地理交通条件等因素，确定各村卫生室人数并报县卫生局备案。

1.2 规范乡村医生竞争上岗

对乡村医生和村卫生室负责人统一进行了公开竞聘上岗。明确了竞争上岗的范围、条件、方法和程序，要求各镇（区）的工作方案先报批审核后再组织实施，保证了动员部署、公开报名、资格审查、民主测评、竞岗选岗、社会公示和聘用上岗等规定动作步调一致。乡村医生选岗采取由卫生院管理人员、卫生室人员、服务对象代表民主测评，按照总积分多少进行双向选岗，2011年上半年全县1161名乡村医生通过双向选择被聘用，其中257人在竞岗中交流，22人落聘，109人申请提前离岗或辞职。村卫生室负责人在本镇（区）范围内公开竞聘产生，全县233名村卫生室负责人全部通过选聘产生，其中新聘任34名，占14.6%。

1.3 建立乡村医生晋升和退出机制

主要通过四个渠道解决乡村医生晋升途径：通过公开考录将乡村医生队伍中有执业医师资格、业务水平较高的优秀人员纳进卫生院编制管理；选调部分优秀乡村医生到县城社区卫生服务站工作；举办技能竞赛发现人才，重点培养；将有医师资格人员纳入技术职称评定范围。同时对在竞争中落聘或长期不在岗的乡村医生，依法注销其乡村医生执业证书[1]。

1.4 切实解决乡村医生养老保障问题

2009年12 月，射阳就在苏北地区率先出台解决乡村医生养老保障政策文件，按照企业职工养老保险标准，为全县乡村医生建立了养老保障，乡村医生男满60周岁、女满55周岁后，按时办理离岗手续，目前全县1244名乡村医生参加了企业职工养老保险，56名已离岗乡村医生领取了企业职工养老金。

2 实行绩效考核，转变乡村医生收入分配机制

射阳县在建立乡村医生实施国家基本药物制度补助、公共卫生服务专项补助和一般医疗服务收入等稳定补偿机制的同时，对村卫生室的收入分配机制进行了调整，对村卫生室和乡村医生的绩效考核上进行了一些尝试。

2.1 以工作量核定为核心组织村卫生室绩效考核

对村卫生室的绩效考核分为县、镇两级。根据《江苏省基层医疗机构绩效考核办法（试行）》《江苏省基本公共卫生服务项目资金绩效考核办法》制定了切合射阳实际的实施办法，根据村卫生室的基本医疗服务、基本公共卫生服务的服务数量、质量和群众满意度进行核定实施基本药物补助和基本公共卫生项目补助资金总额，县对镇绩效考核每半年一次，镇对村每季度考核一次。

2.2 以岗位目标任务为重点组织乡村医生绩效考核

对乡村医生个人的绩效考核每月进行，主要考核当月出勤、当月岗位任务完成情况和群众满意度（每季度调查一次），其中出勤和岗位任务完成情况的考核由村卫生室负责人负责，群众满意度调查则由镇卫生院组织。

2.3 以绩效考核结果为依据核定乡村医生报酬

乡村医生报酬由基本报酬和绩效报酬两部分组成，其中基本报酬由执业级别报酬、工龄报酬、岗位综合报酬等部分组成，由县卫生局统一核定，在县财政每月预拨的基本药物补助中按月发放。乡村医生绩效报酬是村卫生室可支配收入在支付乡村医生基本报酬、医疗服务成本、水电通讯、医疗安全责任保险和其他合理的运行费用后，进行绩效考核分配的部分，根据镇卫生院和村卫生室负责人对乡村医生每人每月的绩效考核结果测算出个人的绩效报酬额[2]。

3 采取综合措施，提升镇村卫生一体化管理水平

3.1 建立长效的监管机制

组建公共卫生服务管理科。整合基层卫生院防保科、一体化管理办公室和合作医疗管理办公室力量，成立公共卫生服务管理科，形成统一管理、分工负责、相互监督、高效有力的监管机制，履行镇卫生院公共卫生服务、镇村卫生一体化管理和新农合管理与监督等职能。

建立定期巡查和不定期突击检查制度。各镇卫生院每月至少对所辖村卫生室巡查两次以上，对群众举报或网络监控有异常的村卫生室进行突击检查。县卫生局每年组织两次覆盖全县镇村所有基层医疗卫生机构的督查。县卫生监督所同步加大对村卫生室的执法检查力度和频度，有力促进了村卫生室的规范运行[3]。

建立便民服务监督卡和举报奖励制度。村卫生室将国家基本药物目录和价格信息张贴上墙，提醒就医群众索要发票，向农户发放便民服务监督卡，在媒体发布有奖举报公告，鼓励广大群众监督村卫生室、乡村医生执行国家基本药物制度、合作医疗政策等情况，保证了国家医改政策得到了全面有效的落实。

3.2 完善财务管理和药品调拨管理制度

射阳县制定了《镇村卫生服务一体化财务管理办法》和《镇村卫生服务一体化药品调拨管理办法》，对村卫生室财务管理实行“统一上缴、预算管理、缺口不补、超收集中”管理。镇卫生院按购入价、非现金方式为村卫生室调拨基本药物，同时规定每个村卫生室至少配备基本药物150种以上。

3.3 强化服务转型教育

在任务分工上，让每个乡村医生都承担一定的基本公共卫生服务任务，在绩效考核上，注重向基本公共卫生服务项目倾斜，同时定期组织乡村医生培训学习，教育引导村卫生室和乡村医生主动实施服务转型，建立完善了服务承诺制。制定了《村卫生室和乡村医生不良行为管理规定》，建立起村卫生室和乡村医生不良行为记分管理制度，同时将积分情况作为《医疗机构执业许可证》校验、乡村医生年度绩效考核、核定村卫生室实施基本药物制度补助的重要依据[4]。

3.4 推行信息化管理

在区域卫生信息平台下，统一为村卫生室配备电脑和打印设备，统一办理虚拟网络租用手续，在村卫生室推行门诊电子处方、电子病历系统，实现新农合网上即时结报、基本医疗服务行为、基本公共卫生服务和村卫生室运行网上实时监管[5]。

射阳在镇村两级医疗卫生机构同步实施基本药物制度，统筹推进综合配套改革的的基本做法，保证了国家实施基本医药制度最大层面上惠及基层广大群众。①农民就医负担明显下降。村卫生室全部配备、使用国家基本药物，药品实行统一配送、零差率销售，做到使用基本药物为农民提供基本医疗服务，全县门诊次均费用从改革前的24.59元下降目前的16.59元，下降31%。②农民合理就医得到保障。通过切断利益驱动和严格控制村卫生室输液比例，滥输液、滥用抗生素等不良医疗行为得到有效遏制，由此引发的医疗纠纷也显著下降。目前村卫生室门诊平均输液比例为27.64%，比改革前下降了18.41个百分点。③乡村医生队伍明显稳定。实施基本药物制度后，射阳在职乡村医生年平均收入超过2.2万元，加上绩效考核机制的建立，晋升通道的打通，养老、培训、奖励制度的落实，激发了乡村医生的工作热情，乡村医生的工作积极性和服务质量明显提高，保证了农村三级医疗服务网络网底功能底发挥。

[1] 徐存林.安吉县实施国家基本药物制度的做法与成效[J].中国农村卫生事业管理，2011（5）：21-24.

[2] 李鹏飞.安徽省农村中医药县乡村一体化改革试点进展与成效[J].中国农村卫生事业管理，2012（2）：24-25.

[3] 宁博，马立新，耿林，等.对山东省基本药物制度及配套制度实施过程中政府投入政策的思考[J].中国卫生经济，2011，30（5）：5-7.

[4] 杨帅.实施国家基本药物制度的难点问题思考[J].中国药房，2010，21（12）：1073.

[5] 朱之鑫.基本药物不够用主要有3种情况[J].中国卫生政策研究，2011（1）：26.