内镜下钬激光治疗早期上尿路上皮肿瘤特殊病例10例报告

黄文杰 徐科伟 杜传军

(浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科，杭州 310009)

上尿路上皮肿瘤经典的手术方式是根治性肾输尿管切除术。近年来，随着腔内泌尿外科的发展，上尿路上皮肿瘤的诊断与治疗有了革命性的变化，特别是对临床上某些不适合行根治性肾输尿管切除术的特殊患者，提供了一种安全有效的治疗方案［1］。2002年4月～2010年5月，我们采用内镜下钬激光治疗特殊早期上尿路上皮肿瘤10例(均来自浙江大学医学院附属第二医院)，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组10例，男5例，女3例。年龄43～86岁，平均64岁。临床表现为肉眼血尿5例，患侧腰酸腰痛1例，另4例为无症状体检发现。病程1～18个月，平均7．4月。CTU提示肾盂输尿管扩张5例，输尿管占位4例(其中合并膀胱占位1例)，肾盂内占位1例;输尿管镜检查4例，均发现输尿管肾盂内带蒂菜花状新生物;1例经皮肾镜碎石(PCNL)术中发现肾盂癌。输尿管癌7例，直径0．4～1.0 cm，右侧4例，左侧3例，上段2例，下段3例，多发1例(中、下段各1枚肿瘤)，下段输尿管癌并发同侧膀胱癌1例;肾盂癌3例，右侧2例，左侧1例，下盏及中盏各1例(2．0、0．6 cm)，多发 1 例(中、下盏各 1 枚肿瘤)。术前临床诊断为早期上尿路上皮肿瘤(cTa～cT1)。

10例特殊情况:3例对侧已因肾盂输尿管癌行肾输尿管全长切除;2例先天性孤立肾;3例对侧肾功能不全(分肾功能GFR 15% ～20%);1例86岁高龄且伴2～3级心功能不全;1例经皮肾镜取石术(PCNL)手术中发现肿瘤＜1 cm，位于肾盂，单发且表浅。

入选标准:①孤立肾，或双肾同时有肿瘤，或肾功能不全或不能耐受较大手术者;②肿瘤属G1～G2，Ta～T1;③肿瘤借助内镜可清楚观察并易于触及;④输尿管肿瘤＜1 cm，肿瘤累及范围不超过输尿管周径一半，累及输尿管长轴不超过1 cm。术中及术后发现肿瘤分期＞T1、肿瘤分级＞G2，均建议行根治性肾盂输尿管切除术，不纳入本组。

1．2 手术方法

7例输尿管肿瘤均采用输尿管硬镜切除，1例肾盂肿瘤输尿管软镜下切除，2例肾盂肿瘤经皮肾镜下切除。

输尿管硬镜:适用于所有输尿管肿瘤。在输尿管导丝引导下将输尿管镜(Wolf F9．8)插入输尿管中。输尿管灌注一般采用蒸馏水，找到肿瘤后，插入550 nm钬激光(美国科医人公司)光纤，调节钬激光能量为1～1．5 J，频率为10 ～15 Hz，于肿瘤基底部完整汽化切除肿瘤，一般切除范围离肿瘤0．5～1 cm，深度达外层肌层。较小的卫星肿瘤无法完整从基底部切除时，也可采用钬激光将肿瘤汽化。对于1例合并膀胱肿瘤者，输尿管镜下同期一并切除，切除时从基底部开始，先封闭血管与淋巴管，切除深度达浅层肌层，范围1～2 cm。

输尿管软镜:适用于肾盂内肿瘤，肿瘤单发且体积偏小，输尿管硬镜不能到达者。采用Olympus软性输尿管镜及200 nm超软光纤，肿瘤切除方法与硬镜相似。

经皮肾镜:适用于肾盂内多发肿瘤或肿瘤直径＞2 cm，或位置特殊输尿管硬镜或软镜无法到达肿瘤或切除困难者。采用微通道，一般扩张至F16或F18，灌注液为生理盐水，灌洗压力低于40 cm H2O(1 cm H2O=0．098 kPa)。肿瘤切除后，采用蒸馏水冲洗肾盂肾盏，破坏残留的肿瘤细胞。

1．3 术后处理及随访

术后3天行丝裂霉素20 mg/d膀胱内灌注。留置有输尿管导管或肾盂造瘘管者可经留置管微泵灌注丝裂霉素20 mg/d，连续3天。此后每周一次膀胱内灌注，共3个月，然后每月灌注一次，共9个月。1年后根据情况决定是否继续灌注治疗。术后随访，第1年内每3个月行B超、输尿管核磁共振成像、膀胱镜、输尿管肾镜检查1次，以后每6个月检查1次并至终身。每次输尿管肾镜检查后可留置输尿管导管，按如前方法行丝裂霉素灌注化疗。

2 结果

10例手术顺利，手术时间20～110 min，平均35 min，出血量＜50 ml。均未出现严重感染、周围脏器损伤、大出血等严重并发症。术后病理诊断均为早期移行细胞癌(Ta 3例，T17例)，其中G1级5例，G2级4例，G3级1例。10例随访2年，无死亡。1例术后6个月发生输尿管狭窄，经输尿管镜钬激光内切开后好转。复发4例，其中3例G2级，1例G3级;1例输尿管合并膀胱肿瘤，1例为肾盂内单发肿瘤，2例为输尿管单发肿瘤;1例术后3个月膀胱内复发，3例术后6～9个月肾盂输尿管内复发，均再次行内镜治疗;4例随访5年，1例未见肿瘤复发与转移，3例复发3～4次，且为尿路多处复发，内镜下继续治疗较为困难，被迫行肾盂输尿管癌根治性手术，其中2例血液透析后1年内肿瘤转移死亡。

3 讨论

内镜治疗上尿路上皮肿瘤的适应证目前国内外还未达成统一。我们复习文献，结合本科室临床经验及特点，将以下情况作为内镜治疗选择:①孤立肾，或双肾同时有肿瘤，或肾功能不全，或不能耐受较大手术者;②肿瘤属G1～G2，Ta～T1;③肿瘤借助内镜可清楚观察并易于触及;④肿瘤＜1 cm，肿瘤累及范围不超过输尿管周径一半，累及输尿管长轴不超过1 cm。本组10例均为早期上尿路上皮肿瘤，其中3例对侧已行肾输尿管全长切除，3例肾功能不全，2例孤立肾，1例并发2～3级心功能不全，1例PCNL术中发现肾盂单发小肿瘤。1例G3肿瘤，向患者说明情况后，不考虑根治手术，要求随访观察治疗。

输尿管内肿瘤均可通过输尿管硬镜治疗;对于肾盂内肿瘤，肿瘤单发且体积偏小者，可采用输尿管软镜治疗，而对于肾盂内多发肿瘤，或大体积肿瘤(＞2 cm)，或位置特殊输尿管硬镜或软镜无法到达肿瘤或切除困难，或碎石中发现的肾盂肿瘤，我们选择经皮肾镜治疗。本组7例输尿管肿瘤均行输尿管硬镜顺利切除，1例肾盂单发且表浅的小肿瘤(＜1 cm)符合输尿管软镜治疗要求，1例肾盂肿瘤＞2 cm且位于下盏，输尿管软镜切除困难，改行经皮肾镜肿瘤切除，1例PCNL碎石中发现肾盂内肿瘤并同期切除。内镜治疗上尿路上皮肿瘤主要包括输尿管镜及经皮肾镜。输尿管镜理论上可处理所有上尿路肿瘤，术中应尽可能切除肿瘤，最好切至输尿管外层肌，不必担心穿孔。经皮肾镜治疗上尿路上皮肿瘤的关键是经皮肾通道的建立及防止肿瘤的种植与扩散。随着小型化通道器械的开发，经皮肾治疗肾盂肿瘤成为较为安全的手术方式。本组2例行经皮肾镜治疗，术中及术后均未出现大出血、休克、周围脏器损伤及全身肿瘤转移。对于经皮肾镜灌注液的选择，我们认为生理盐水较蒸馏水安全，特别对于老年患者，可减轻冲洗液外渗后心肺负荷及低钠血症。对于灌注压，有作者认为＜40 cm H2O为宜，否则可引起肿瘤细胞肾盂－静脉逆流［2］。当手术完成后，如情况允许，也可肾盂肾盏内蒸馏水冲洗，利用蒸馏水的低渗性破坏残留肿瘤细胞，减少肿瘤复发及种植。钬激光在汽化切割肿瘤的同时，可以封闭肿瘤蒂部周围的淋巴管血管，从而减少或避免癌细胞扩散，破坏脱落的癌细胞，避免种植转移［3］。

肾盂输尿管癌根治术后常需膀胱灌注化疗，而对于内镜下治疗上尿路上皮肿瘤，更需严格灌注化疗及随访。除常规膀胱内灌注化疗外，可通过输尿管导管行上尿路灌注化疗。上尿路灌注化疗方案国内外目前无特定的标准，我们采用术后输尿管导管内连续灌注3天，共3次，在随后的输尿管镜检查随访中，同期可留置输尿管导管，并行灌注化疗。成波等［4］报道输尿管癌行保肾手术14例，随访6个月～6年，5例复发。本组10例，随访2年，4例复发，该4例随访5年，3例反复多处复发，这使我们思考是否该参考膀胱癌术后的灌注化疗方案，采取更为严格的上尿路灌注化疗。

成波等［5］报道肾盂输尿管癌Ta～T1期5年生存率为80．5%，且输尿管肾镜手术治疗与开放手术5年生存率无统计学差异。本组4例复发者5年的随访中，3例因反复多处复发，被迫行肾盂输尿管癌根治术，其中2例血液透析后1年内肿瘤转移死亡，可能系维持性血液透析易伴发肿瘤转移，这使我们在对行肾盂输尿管癌根治术后可能血液透析的患者，在思考手术方式时更多考虑是否可行内镜下治疗，同时对已内镜下手术治疗的患者，为减少被迫性肾盂输尿管切除，减少肿瘤复发显得尤为重要。

我们认为，内镜下钬激光治疗早期上尿路上皮肿瘤短期内是安全有效的，特别适合于孤立肾，对侧肾功能不全，全身性疾病不宜行较大手术的患者。内镜治疗上尿路上皮肿瘤具有一定的复发率，故术后严格的灌注化疗及定期随诊是必须的。由于本报道病例数少，还有待今后积累更多的临床资料分析研究。

1 周 剑，宋永胜，费 翔．孤立肾输尿管癌的腔内治疗(附6例报告)．中国微创外科杂志，2012，12(3):233 －235．

2 Elliott DS，Blute ML，Patterson DE，et al．Long-term follow-up of endoscopically treated upper urinary tract transitional cell carcinoma．Urology，1996，47(6):819 －825．

3 Tasca A，Zattoni F．The case of a percutaneous approach to transitional cell carcinoma of the renal pelvis．J Uro1，1990，143(5):902 －904．

4 成 波，白铁男，韩瑞发．原发性下段输尿管癌的保肾手术治疗16 例报告．天津医学，2008，36(4):386．

5 成 波，韩瑞发．影响肾盂输尿管癌预后的多因素分析．中华泌尿外科杂志，200829(9):631－634．