腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术

陈钦寿 车斯尧 潘思波 何飞杏 何龙光 黎福良 李大生

(广东省高州市人民医院肝胆外科，高州 525200)

腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)最早由Stoker等报道，该术式目前已成为治疗胆总管结石的常用方法［1］。LCBDE术后留置T管及拔管所带来的一系列并发症和影响术后生活质量已备受关注。2010年1月～2012年12月，我院对21例胆囊结石合并胆总管结石施行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术，取得满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组21例，男11例，女10例。年龄32～68岁，平均51．5岁。21例均有右上腹疼痛症状，伴有畏寒、发热7例，体温最高达39．0℃，16例伴黄疸［TBIL 42．5 ～235．4 μmol/L，平均 83．4 μmol/L(我院正常值 5．10 ～17．1 μmol/L);DBIL 34．5 ～187．6 μmol/L(我院正常值0 ～6．84 μmol/L)］，18 例 AST 66～231 U/L，平均91．5 U/L(正常值0 ～40 U/L)。胆总管直径 1．1 ～2．5 cm，平均 1．5 cm;结石数量1～6枚，直径0．7～2．5 cm，平均1．2 cm。病程1个月～8年，平均11个月。均无胆道手术史，合并糖尿病1例。

病例选择标准:近1周内未出现明显腹痛、畏寒、发热症状，黄疸可较前消退;术前B超、上腹部CT检查提示为慢性胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石;术中胆总管扩张，直径≥1．0 cm;术中胆道镜检查胆总管下段无狭窄，胆总管壁无明显水肿，十二指肠乳头无明显水肿及功能良好。

1．2 方法

气管内插管、静脉全麻。头高足低左侧倾斜体位。常规LC四孔法。先解剖胆囊三角，分离出胆囊管，上钛夹1枚夹闭胆囊管，胆囊暂不切除，向右上方向牵拉胆囊，显露胆总管。沿胆囊管走向向下寻找胆总管，必要时穿刺确认。于胆囊管与胆总管交汇的胆总管前壁，胆囊与胆总管交汇处上方约0.3 cm，下方约0．8 cm各有一横行小血管，其间为无血管区［2］，术者左手用无损伤弯钳轻提胆总管前壁无血管区处，右手用细头电凝钩点开胆总管一小孔，电凝钩尖插入其孔，钩起胆总管前壁，电凝切开胆总管，根据结石大小及位置，向下或向上延长胆总管切口，吸净胆总管内胆汁。经剑突下trocar采用挤压取石法［3］、胆道镜冲洗取石法或胆道镜网篮取石法取出胆总管内结石，结石放入自制标本袋取出。根据术前B超、CT结果，了解结石大小、位置、数量是否与术中取出结石一致。胆道镜检查肝内外胆管通畅无结石，胆总管下段无狭窄，胆总管壁无明显水肿，十二指肠乳头无明显水肿、功能良好，4-0薇乔线间断缝合胆总管切口4～7针，边距约1．5 mm，针距约 2．0 ～2．5 mm，体内打结［4］。若胆道镜检查见胆总管壁及十二指肠乳头水肿明显，为预防胆漏则留置T管。最后胆囊管近端施Hem-o-lok 2枚，切除胆囊并从剑突下trocar取出。冲洗干净腹腔，注意观察胆总管缝合处无胆漏后，于网膜孔处放置一多孔乳胶管作腹腔引流从右腋前线肋缘下切口引出。术后6 d复查血常规、生化全套，无胆漏感染及胆道梗阻表现后拔除腹腔引流管，术后7 d拆线出院。

2 结果

21例手术均获成功，无中转开腹手术，手术时间80～120 min，平均 100 min;术中出血量 3～20 ml，平均10 ml。术后住院时间7～9 d，平均8 d。1例术后第2天腹腔引流管引出胆汁约50 ml，为开展初期病例，胆总管无明显扩张，经抗感染及保持引流管通畅治疗，引流量逐渐减少，术后第7天无胆汁引出，术后第9天复查B超未见腹腔积液后拔除腹腔引流管。21例随访1～34个月，平均21个月，无结石复发，无胆总管损伤、胆总管狭窄等。

3 讨论

国外文献［5］报道胆囊结石合并胆总管结石的发病率10% ～15%，陈流华等［6］报道13．3%的胆囊结石病人同时合并有胆总管结石。治疗由以往的开腹胆总管切开取石、T管引流术发展至LCBDE和LC联合EST，但LC联合EST并发症较多，而且受技术水平、器械设备及医疗费用的限制，特别对于胆总管结石较多、较大(直径＞2．0 cm)，EST难以取出，目前更倾向于LCBDE。LCBDE术后留置T管或一期缝合仍存在争议。索运生等［7］报道LCBDE术后胆总管一期缝合与T管引流术相比，前者并发症发生率明显少于后者且一期缝合组在住院时间、住院费用等方面均明显优于T管组。Decker等［8］回顾性临床资料表明，腹腔镜胆道探查术后胆总管一期缝合手术并发症发生率明显低于T管引流患者。LCBDE术后胆总管一期缝合保持胆管的完整性，避免胆汁的大量流失，利于胃肠功能的早期恢复，缩短住院时间，使LCBDE具有创伤小、患者痛苦小、康复快等优点。

LCBDE术后T管引流，可以行胆道减压，预防胆漏，术后经T管窦道处理残余结石，支撑胆总管，防止术后狭窄。因此，LCBDE术后胆总管一期缝合的开展，就要着重解决胆漏、胆道残余结石及胆道狭窄3个方面的问题。我们在成功施行37例腹腔镜胆总管切开取石T管引流术的基础上，为21例胆囊结石合并胆总管结石施行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术，疗效满意。我们体会如下。①胆管残余结石的预防:术前准确评估B超、CT结果，了解结石大小、位置、数量，做到术中取石心中有数。挤压取石法及胆道镜冲洗取石法为最简单、便捷、快速的取石方法，本组21例首选挤压取石法，其次胆道镜冲洗取石法，最后胆道镜网篮取石法，其中单纯采用挤压取石法取净结石10例，再结合胆道镜冲洗取石法取净结石8例，最后需要胆道镜网篮取石取净3例。应用纤维胆道镜检查方法为先探查胆总管，后探查肝内胆管，最后再次探查确认胆总管无残余结石，做到既能探查取净结石，又尽可能减少对胆道的干扰，特别注意胆囊管残端结石。胆道镜检查时常规冲洗肝内胆管，防止肝内胆管残余结石。本组1例胆总管结石碎片漂浮上至右肝内胆管，1例胆囊管出口处结石，经冲洗后冲出。②胆漏的预防。LCBDE术后胆管一期缝合指征:胆总管扩张，直径≥1．0 cm;肝内外胆管无残余结石;术中胆道镜检查胆总管下段无狭窄，胆总管壁无明显水肿;十二指肠乳头无明显水肿及功能良好。胆道取石及探查时操作轻柔，勿损伤胆总管内壁及十二指肠乳头，避免术后其水肿致胆道高压，导致胆漏。4-0薇乔线间断缝合胆总管切口，边距约1．5 mm，针距约2．0～2．5 mm，先分别缝合胆总管切口两端，后逐渐向中间缝合，保证每针均缝合胆管壁全层，特别是胆管黏膜层。胆总管切开后切口两端常见胆管黏膜层回缩，先分别缝合胆总管切口两端可以防止胆管黏膜层漏缝引发胆漏，我们推荐体内打外科结［4］，可以减少线结滑脱引发胆漏。胆总管缝合完毕后，胆囊管近端施Hem-o-lok 2枚，最后切除胆囊，一般需要式引流方式要慢一些，但术中可直接用50 ml注射器快速回抽，引流速度完全可以满足临床需要。但因该导管内径只有1．7 mm，无法引流较黏稠的液体，故伴有黏稠积液的气胸不适宜此法。另外，肺胸膜裂口大，气体漏出量大速度快的病例，因其排气量局限，引流效果差也不宜采用此法。我们认为，与传统外科胸腔引流相比，此种方法操作简便、微创、疗效高，可在门诊施行随诊，尤其适合胸部穿刺介入微创诊疗中发生的单纯气胸。

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6 杨小平．改良胸腔闭式引流治疗液气胸68例．中国微创外科杂志，2005，5(1):79．

7 谢家祺，许 凝，黄景陶．CT引导经皮肺活检术的临床应用．中国微创外科杂志，2007，7(5):432 －433．