泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染的诊治

李 博 顾 恒 金 燕 王昌兵 郭丙坤 马 达

(解放军第123医院泌尿外科，蚌埠 233015)

泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染的诊治

李 博 顾 恒 金 燕 王昌兵 郭丙坤 马 达

(解放军第123医院泌尿外科，蚌埠 233015)

目的 探讨经皮肾镜、输尿管镜碎石术后重症感染的发生原因并总结治疗经验。 方法 回顾性分析2004年9月～2012年3月11例泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染的临床资料。年龄45～68岁，平均52岁。经皮肾镜3例，经输尿管镜8例。术后2～10 h出现高热、烦燥不安，血压降至70～80/45～50 mm Hg，心率110～130次/min，诊断感染性休克，均予以抗感染及抗休克治疗，保持肾造瘘管及导尿管在位通畅。 结果 生命体征逐渐平稳，尿量恢复正常，均在术后12～48 h开始逐渐停用升压药物，5 d体温及血常规恢复正常。 结论 泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染的发生多见于术前合并泌尿系梗阻、感染，术中灌注压过高，术后引流不畅及手术时间过长的患者，针对上述原因采取积极有效的措施可降低重症感染的发生几率，而治疗的关键在于对感染性休克的早期诊断和及时处理。

泌尿系; 内镜碎石; 重症感染

随着输尿管镜、经皮肾镜等先进仪器设备的开发及引进，泌尿系结石的微创治疗得到了进一步的开展及推广，但随之而来的是有关微创治疗后严重并发症的报道亦逐渐增多。重症感染作为诸多严重并发症之一，虽然发生率低，但病情凶险，且有死亡的病例报道［1］。我院2004年9月～2012年3月采用腔镜微创技术治疗泌尿系结石1165例，其中11例术后发生重症感染，确诊为感染性休克，经积极抢救和治疗，均完全康复出院，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例。年龄45～68岁，平均52岁。合并糖尿病5例，术前1～3 d及术中均预防性静脉应用抗生素。

单侧鹿角形肾结石3例行经皮肾镜碎石(PCNL)(均为标准通道，采用EMS第四代超声联合气压弹道混合动力碎石)，术前均伴有肾盂扩张积水，肾盂分离线分别为 1.5、2.8 及3.0 cm。2 例术前尿常规白细胞分别为2+、4+，中段尿培养无细菌生长，头孢哌酮治疗3天后尿常规白细胞分别为阴性、1+;1例术前尿常规白细胞4+，中段尿培养为大肠埃希菌，根据培养结果调整使用敏感药物哌拉西林他唑巴坦治疗5天后复查尿常规白细胞1+。术中探查见结石表面附有脓苔及絮状物，结合术前合并泌尿系感染，考虑为感染性结石。手术顺利，手术时间40～90 min，均顺行置入F6双J管，留置F16肾造瘘管。

7例输尿管结石行经尿道输尿管镜碎石(均采用气压弹道碎石)，术前B超提示5例位于下段，2例位于中段，结石长径1.0～2.0 cm，均为单个，均伴肾积水，肾盂分离线1.8～3.5 cm;5例术前尿常规白细胞2+～4+，中段尿培养无细菌生长，头孢哌酮治疗3天后复查尿常规白细胞为阴性～1+，2例术前尿常规白细胞3+，中段尿培养为大肠埃希菌，根据培养结果调整使用敏感药物哌拉西林他唑巴坦治疗5天后复查尿常规白细胞1+;KUB+IVP均提示患侧输尿管结石下方输尿管不显影，其中4例输尿管结石术中证实为结石导致输尿管完全梗阻，局部伴息肉形成，因术中见尿液均混浊，伴较多絮状物，且梗阻导致术中视野不清，为保证手术顺利进行，予以增加术中灌注压至100～125 mm Hg，手术操作难度大，时间60～80 min，术中均顺利置入F5双J管。

1例膀胱结石行经尿道输尿管镜气压弹道碎石，结石多枚，较大约4.0 cm，且质硬，手术操作时间110 min，碎石过程中膀胱黏膜损伤较重，伴尿外渗明显。术后常规抗感染治疗。

术后重症感染情况:2例PCNL术后肾造瘘管无尿液引流出，肾造瘘管周围尿外渗明显，局部胀痛明显，继而患者出现高热、烦燥不安。11例均于术后2～10 h内出现高热、烦燥不安，体温达39.0～41℃，血压降至 70～80/45～50 mm Hg，心率达110～130次/min，尿量约20～25 ml/h，其中6例出现肾区疼痛，根据临床表现诊断为感染性休克。

1.2 方法

诊断明确后，立即行血及中段尿标本细菌培养及药敏试验，静脉快速输液补充血容量，在血容量稳定基础上予以使用血管活性药物(如多巴胺及去甲肾上腺素)抗休克，维持血压在正常范围内;同时联合抗感染治疗，培养结果未回前予以头孢三代抗生素(如头孢哌酮舒巴坦)抗感染治疗，对出现反应迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡等症状的患者可尝试应用糖皮质激素(如地塞米松10～20 mg，静滴)。8例存在代谢性酸中毒，应用碳酸氢钠纠正酸碱紊乱及电解质失衡。3例PCNL者术后夹闭肾造瘘管6小时，根据观察导尿管引流尿液颜色，判断无新鲜出血后予以敞开肾造瘘管，2例肾造瘘管引流不畅者予以经造瘘管低压注入稀释亚甲蓝液观察导尿管引流尿液颜色，证实造瘘管在位后未予特殊处理。

2 结果

11例均治愈。均使用头孢哌酮舒巴坦(3 g，8 h 1次)及左氧氟沙星(0.2 g，每日2次)，大剂量应用激素(地塞米松20 mg，每日1次)3天，12～48 h后停用升压药物，3～5天体温及血常规恢复正常(其中3例行PCNL术及5例行输尿管镜碎石术患者术后3天体温恢复正常，其余3例术后5天体温恢复正常，血常规术后第5天复查均正常)。本组3例培养出大肠埃希菌，均根据培养结果予以调整使用敏感药物哌拉西林他唑巴坦。除膀胱结石患者术后第8天停用抗生素，其余10例均术后第6天停用抗生素，再次行血及中段尿培养提示阴性后出院，术后住院时间7～10 d，平均8 d。体内留置双J管者于术后4周拔除双J管。3例留置肾造瘘管者均于术后第3天复查KUB，均提示少量结石残留，无二次手术意义，术后第7天拔除肾造瘘管。膀胱结石者术后膀胱持续冲洗3天，待引流尿液清亮后于术后第5天拔除。术后随访半年，7例输尿管结石及1例膀胱结石患者无结石复发，3例肾结石患者中1例残留结石自行排出，2例部分残留结石排出。

3 讨论

经腔镜微创碎石是治疗泌尿系结石的主要方法，也是目前很多医院的优先选择，随着泌尿系结石的治疗进入微创时代，关于重症感染的报道亦逐渐增多，了解其发生的原因并总结治疗经验，进而制定合理的治疗计划尤为重要。

3.1 原因

我们结合我院发生的11例临床资料，总结发病原因主要有以下4个方面:①术前泌尿系感染未能得到有效控制;②术中液体灌注压力过高，导致反流性感染;③术中损伤导致尿外渗;④术后引流不畅，尿路梗阻［2，3］。本组3例术前感染未能有效控制，4例输尿管结石患者术中灌注压力过高，膀胱结石患者因手术时间长，导致尿液外渗明显，而行PCNL及膀胱结石患者术后均出现不同程度的肾造瘘管或导尿管引流不畅，这些都加大了重症感染发生的几率。

3.2 治疗

重症感染一经确诊，应立即进行血及中段尿标本细菌培养及药敏试验，细菌未明确之前应经验性选用广谱抗菌药物，结果报告后选择敏感抗菌药物治疗。抗感染的同时，应该积极补充血容量行抗休克治疗，密切监测生命体征及尿量变化。结合患者血气分析结果，判定代谢性酸中毒的严重程度，应用碳酸氢钠对症处理，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。王宇明等［4］认为，随着对严重感染及感染性休克发病机制认识理解的逐渐深入，糖皮质激素在重症感染治疗中所发挥的作用得到了逐步证实，目前一般建议早期大剂量并迅速撤停。此外，同时加强支持治疗，保护心、肺、肾等主要脏器功能也很重要。

3.3 预防

Michel等［5，6］认为，与结石治疗相关的感染性休克发生率为1%，而病死率高达66% ～80%，因此，加强泌尿系结石围手术期的预防措施，及早做出诊断及积极治疗，可降低术后重症感染的发生率，并对患者成功救治具有重要意义。我们认为从以下几个方面予以重视可起到预防的目的:①详细询问患者既往有无体外冲击波碎石(ESWL)病史，有无ESWL术后发热史。②结合KUB+IVP及CT，仔细阅片，对于部分或完全鹿角状结石(铸型结石)应高度怀疑结石伴感染，术中需严格控制液体灌注压力，术后需加强控制感染。③对合并糖尿病的患者，孙道冬等［7］认为糖尿病可增加泌尿系结石发生尿路感染的几率，术前准备需更充分，在控制感染的同时，需积极控制血糖，尽快手术，解除梗阻。本组5例术前合并糖尿病，术前尿白细胞2例2+、2例3+、1例4+，行中段尿培养，3例无细菌生长，2例大肠埃希菌，根据培养结果调整抗生素(使用敏感药物哌拉西林他唑巴坦)，并积极控制血糖(口服二甲双胍、格列本脲)，具体用量根据入院血糖值调整，经积极治疗后复查尿常规，3例白细胞减少至阴性，1例由3+减少至1+，1例由4+减少至1+，血糖均控制在7.0 mmol/L以下，行手术治疗。术前常规查尿常规及中段尿细菌培养与药敏试验，根据结果控制尿路感染(即使术前尿常规及尿培养均提示阴性，亦需引起重视，因部分患者因患侧输尿管梗阻，肾盂内感染尿液引流不畅，导致尿常规及尿培养结果阴性，手术后因梗阻解除，再次行尿常规及中段尿培养结果常提示阳性)。④术后出现氧饱和度降低，体温过低(＜35℃)或过高(＞38.5℃)，或出现不明原因的心率过快(＞120次/min)［8］，需密切观察病情，警惕发生感染。⑤术中灌注压不宜过高，最好采用手工低压灌注，尽量避免冲洗液反流，减少反流性感染机会［9］。⑥手术时间越长，术后重症感染的发生几率越大，对于输尿管结石，只要碎至直径1～2 mm即可随尿液由双J管自行排出。⑦术后常规留置双J管，保持引流通畅。

1 刘春来，张西玲，刘屹立，等.微创经皮肾镜取石术后并发感染性休克死亡3例分析.中国误诊学杂志，2011，11(25):6176－6177.

2 胡 毅，乔保平，蔡亮安.泌尿外科围手术期处理.郑州:河南医科大学出版社，1996.416 －417.

3 马鸿钧，李天维，周成刚.输尿管镜诊疗术后的感染防范.中国内镜杂志，2004，10(1):31 －32.

4 王宇明.重症感染的临床诊治进展.第三军医大学学报2011，33(21)，2219 －2222

5 Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol，2007，51(4):899 －906.

6 O’Keeffe NK，Mortimer AJ，Sambrook PA，et al.Severe sepsis following percutaneous or endoscopic procedures for urinary tract stones.Br JUrol，1993，72(3):277 －283.

7 孙道冬，孙丹宁，高 瑾，等.输尿管结石合并糖尿病引发感染性休克16例临床分析.中国微创外科杂志，2010，10(8):719－721.

8 葛成国，靳风烁，江 军，等.经皮肾镜/输尿管镜取石术中、术后感染性休克15例报告.中国微创外科杂志，2011，11(6):551－556.

9 卢瑶华，吴志坚.输尿管镜碎石术后重症感染的诊治研究.临床泌尿外科杂志，2008，23(2):150－151.

(责任编辑:王惠群)

The Experience of Sep tic Shock Treatm ent after Percutaneous Nephrolithotom y or Ureteroscopic Lithotripsy for Uropoiesis Stone

LiBo，GuHeng，JinYan，etal.DepartementofUrology，No.123HospitalofPLA，Bengbu233015，China

ObjectiveTo investigate the etiology and treatment of septic shock after percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopic lithotripsy in uropoiesis stone patients.MethodsRetrospective analysiswas conducted on the clinical data of11 cases of septic shock after percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopic lithotripsy from September 2004 to March 2012.Patients’age ranged from 45 to 68 years(mean，52 years).Three patients were treated with percutaneous nephrolithotomy and 8 patients were treated with ureteroscopic lithotripsy.All patients had high temperature after nephrolithotomy;blood pressure dropped to 70－80/45－50 mm Hg;heart rate was 110－130 perminute.The diagnosiswas postoperative septic shock according to clinicalmanifestation.All patients underwent anti-shock and anti-infection therapies，and renal ostomy tube and urethral catheter were kept unobstructed.ResultsThe vital signs of all the patients recovered gradually，and the urine output returned to normal.The administration of pressor agentwas withdrawn 12 to 48 h after the surgery.Patients’temperature and blood routine tests returned to normal 5 days later.ConclusionsSevere infection after percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopic lithotripsy usually occur in patients with preoperational urinary tract infection，high perfusion pressure，postoperative urinary tract obstruction and long-time surgery.Effective measures can be taken to lower severe postoperative infection.The key to successful treatment is early diagnosis and proper treatment.

Urinary system;Endoscopic lithotripsy;Septic shock

R691.406

A

1009－6604(2013)10－0923－03

2013－03－31)

2013－08－15)

·短篇论著·