急性肢体动脉栓塞30例的Fogarty 球囊导管取栓治疗

张 杰 王 剑

(丽水市中心医院,浙江 丽水 323000)

本院血管外科于2008年1月～2012年4月对30例急性四肢动脉栓塞患者进行了Fogarty 球囊导管取栓术治疗,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例为30 条肢体,其中男20例,女10例。年龄45～80岁,平均(60±5)岁。发病至就诊时间5小时～14 天;平均(3±1)天。栓塞部位：腋肱动脉6 条,髂动脉6 条,股动脉17 条,腹主动脉骑跨栓1 条。20例合并心房颤动,18例合并动脉硬化性心脏炳,18例合并高血压,10例合并糖尿病。所有患者均有突然的肢体疼痛、麻木、皮肤苍白、皮温降低和动脉远端搏动消失等症状;伴不同程度的运动障碍,出现小腿下部或趾端发黑2例。30例均经彩色多普勒超声或计算机体层摄影血管造影或数字减影血管造影检查明确诊断及病变解剖情况。

1.2 方法 本组30例均在明确诊断后急诊行Fogarty 球囊导管取栓术。采用局部麻醉,经腹股沟股动脉或肘关节肱动脉切开,腹主动脉骑跨栓采用双股动脉切口。动脉阻断前给予肝素1mg/kg,对栓塞范围广,缺血严重者动脉开通前静脉应用地塞米松、碳酸氢钠,使用Fogarty 球囊取栓导管分别插入动脉近远端取栓,必要时行血管造影检查。取栓术后继续抗凝、扩血管、祛聚、补液对症等治疗。心房颤动患者术后开始使用华法林片抗凝,国际标准化比值控制在2～3。

2 结果

按Cooley 标准判定疗效结果：痊愈20例(66.7%),良好8例(26.7%),一 般2例(6.6%)。其中2例患者来院时肢体缺血严重,不能运动,术后遗留足下垂症状,无肢体坏死。术后定期随访复查,时间为12个月,1例术后再发肢体动脉栓塞,再次Fogaty 球囊导管取栓成功。

3 讨论

急性四肢动脉栓塞多数是由于心室壁、主动脉等部位血栓或硬化斑块脱落后堵塞四肢动脉后引起的肢体一系列急性缺血症状。临床上表现为5P症状,即疼痛(pain)、苍白(pallor)、无脉(pulselessness)、感觉麻痹(parasthesia)、运动障碍(paralysis)。动脉栓塞的预后与多种因素相关,其中最重要的是距离发病时间的长短和是否采取正确的治疗措施有关。因此,早期诊断和早期治疗成为治疗的关键。典型的急性下肢动脉栓塞诊断并不困难,根椐心房颤动病史、5P 症状及体征、彩色多普勒超声检查即可明确。但当合并外周血管病变时,正确诊断会遇到困难。Hirsch 等[1]报道术前诊断为动脉栓塞的正确诊断率为70%,而动脉血栓形成的正确诊断率为47%,另有10%～15%患者术前无法明确诊断。动脉栓塞主要需与急性动脉血栓形成相鉴别。两者都可以导致下肢急性缺血,但动脉血栓形成较为缓和,很少迅速出现肢体坏死,常伴有间歇性跛行病史,病变对侧肢体搏动常减弱甚至消失,栓子常无明显来源。对于疑难或诊断有困难病例,可以进一步行计算机体层摄影血管造影或数字减影血管造影检查。

动脉栓塞患者常伴有多系统疾病,治疗时既要解除肢体急性缺血,又要兼顾合并症情况。多数情况下,动脉栓塞的最佳治疗是迅速取出栓子及蔓延的血栓,正确的手术选择,合适的抗凝溶栓药物治疗等综合处理措施,才能有效完成动脉栓塞的治疗。目前Fogarty 球囊导管取栓术是治疗急性肢体动脉栓塞的首选方式[2],球囊导管的应用,明显简化了手术方法,降低了手术风险。由于肢体各组织对急性缺血的耐受是有限度的。通常神经组织为4～6小时、肌肉为6～8小时、皮肤8～12小时,超出耐受限度,机体组织将出现不可逆损伤,因此取栓的黄金时间应在发病后6～12小时[3-4],但超出此时限,只要存在缺血表现,且未出现肢体坏死、器官功能衰竭等严重禁忌证,仍应积极手术[5],本组平均就诊时间为(3±1)天,不少病例都在发病12小时以后就诊,甚至有长达2周,但通过妥善的围手术期处理和积极的手术,最终都获得了良好的结果。

同时,除了严密观察肢体的缺血情况外,仍应积极治疗相关的内科疾病。考虑肢体动脉栓塞好发于老年人,往往合并心、肺、肾、脑等重要脏器的功能不全,肢体疼痛和坏死会进一步加重脏器功能不全和内环境紊乱,故术前注意改善全身情况,如降压、降糖、控制心房颤动等[6]。一旦确诊第一时间给予肝素针1mg/kg,肝素具有抗凝作用,可抑制血栓形成、促进血栓溶解[7],从而争取手术时间。

围手术期并发症有肌病肾病性代谢综合征、骨筋膜室综合征、高血钾、酸中毒、再栓塞等。对栓塞完全、肢体缺血严重的患者术中开通动脉前输注碳酸氢钠、取栓后向远端动脉内灌注尿激酶,术后继续抗凝扩血管等治疗;心房颤动患者术后予华法林正规抗凝治疗,维持国标标准化比值2～3,同时积极处理各原发病和合并症情况,有助于提高治疗效果和减少并发症的发生。

[1]Hirsch A T,Haskal Z J,Hertzer N R,et al.ACC AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arteria IDisease(Lower Extremity,Renal Mesenteric,and Abdominal A ort iC).Circulation,2006,113(11)：487

[2] Borioni R,Garofalo M,Albano P,et al.Thromboembolctmy With a Fogarty catheter.Our Clinical experience.Minerva Cardioangiol,2000,48(4-5)：111

[3]段志泉,张强.实用血管外科学.沈阳：辽宁科学出版社,1992：242

[4]李国杰,张理.21例急性肢体动脉栓塞的外科治疗.青海医药杂志,2007,37(11)：24

[5]丁杭,韩涛.急性肢体动脉缺血53例的外科治疗.福建医科大学学报,2009,43(4)：345

[6]司春强,胡骥琼.急性肢体动脉栓塞的外科治疗.安徽医学2009,30(7)：745

[7]许富康,郭航远.肝素抗动脉粥样硬化研究进展.浙江实用医学,2010,15(5)：407