李莉治疗心律失常经验介绍1）

王学工，张广业，张宪忠，高 磊，王洪真

山东省名中医药专家、全国名老中医专家经验继承工作指导老师李莉主任医师从医40余年，凭借其对中西医理论知识较深的造诣和较丰富的临床实践经验，以中西医相结合，深入研究各种病因所致的心律失常，获得较好的疗效，完成了多项科研课题，获得多项科研奖励。现将李莉老师治疗心律失常的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机及辨证论治的认识

心律失常可见于各种器质性心脏病，健康者或自主神经功能失调病人中的心律失常也不少见。表现为自觉心跳异常、心慌不安。中医学归为心悸范畴，心悸包括惊悸和怔忡，一般说来，惊悸病情较轻，怔忡病情较重。李莉老师认为，心悸成因有外感或内伤之别，外感包括六淫外邪、药毒等，多属实证；内伤为情志失调、痰饮、瘀血、久病等，多属虚证或虚实夹杂。心主藏神、主血脉和心脉的搏动，正常的心率、心律和血液循环需赖心气、心阳之鼓舞及心神之调节，若心神失养或心神不宁，则心悸作焉。

李莉老师认为，心悸多气阴两虚、阴阳两虚、心神失养、血瘀水饮。临证治则为实者宜泻，如祛邪、解郁、除痰、利水、清火、活血、镇摄。虚者宜补，如益气、养血、滋阴、补阳。临床实践证明，心阳失守、虚火扰心、心神失调，对心悸的发生起着主导作用。

临床实践中，李莉老师将心律失常主要分为快速型和缓慢型心律失常，分别采取滋阴宁心和温阳活血治法。其中快速型心律失常多辨证为阴虚火旺、气阴两虚、痰郁化热、气滞血瘀，给予清火、活血、化痰、理气、滋阴、补气等治法；缓慢型心律失常多辨证为气虚血瘀、心阳不振、气滞血瘀、痰瘀互结，给予益气、温阳、活血、化痰、理气等治法。李莉老师强调，不能简单地将心率快慢作为辨别寒热虚实的依据，病患多虚实夹杂，需结合望、闻、问、切仔细辨证。

2 对脉诊与心律失常关联的认识

李莉老师认为：“心主血脉”，心悸自应注重脉法。心悸之脉，以迟、数、结、代为主。实际工作中，脉诊对心律失常类型的判断最直观。据脉律可大体分为脉齐和脉乱，脉齐病多清浅，脉乱并多重笃，但并不绝对如此。据脉率可大体分为快速型和缓慢型，但快速型脉率并不仅见于心火实证，亦可见于气血不足、心阳亏虚、心阴不足、外邪侵袭等；缓慢型脉率多见于心阳不振、心气不足，亦可见于外邪侵袭、痰瘀互结。

李莉老师强调，以上分析说明临证不能拘泥于部分病症，既需脉诊为主，还要注意望、问、闻三诊，特别应注意兼证，以求辨证准确。临床兼症多能提示气滞、痰浊、瘀血、气血阴阳亏虚，有助于临床证候的识别。兼证多通过仔细问诊获知，临床常见心悸，以老年心肺同病、气虚血瘀、阳虚痰饮内阻多见，女子多于经期或更年期多发，青少年常因感冒或胃肠炎症而引发。李莉老师临证多关注病人年龄、性别、精神心理状态、工作生活状况、睡眠情况、病情久暂等，问诊极细，善于从细微处发现辨证要点。

3 滋阴利水法治疗老年慢性心力衰竭伴心动过速

老年人往往有多个脏器的病变，由于各类西药的不同副反应制约了临床应用，因此，从中医角度寻找能够改善心功能，降低心率，不良反应少的药物具有重要意义。李莉老师在临床中观察到心力衰竭伴心动过速的病人，中医证候表现为肝肾阴虚的较多，这类病人如果使用益气、温阳药反而会使心率加快，对控制心室率不利，增加心肌耗氧量，因此选择滋阴利水法治疗此类病人，并取得了较好的疗效。宗《伤寒论》猪苓汤滋阴利水之旨，以滋肝肾阴、淡渗利水为主要原则，随证加减，达到利水而不伤阴、滋阴而不留湿的作用；能起到强心利尿、减慢心率、改善冠状动脉供血的作用；能减少强心剂、利尿剂等药物的用量，降低了副反应。

4 温奇扶元法治疗病态窦房结综合征

病态窦房结综合征西药治疗效果不理想，而安装起搏器费用高昂。中医认为其病变性质多属寒、属虚，故临床多以“益气温阳、温补心肾”辨证论治，但李莉老师经多年实践发现单纯立足于温补心肾往往事倍功半，认为奇经亏虚是其发病之本，而络气虚滞是其重要环节，动力乏源，经气传导功能障碍，脏腑筋脉失其温养，故心中悸动、乏力、头晕，遂以温奇扶元法为治则，在常规药物治疗的基础上，加服自拟温奇扶元汤（鹿茸、人参、淫羊藿、菟丝子、杜仲、丹参、当归、女贞子、玉竹、麻黄、肉桂等）以温通奇经、补气通络，取得良好疗效。李莉老师认为，奇经八脉之督脉能总督一身之阳气，为阳脉之海。督脉虚损，真元不足，则宗气无根，宗气不能正常地发挥“贯心脉而行气血”的生理作用。温奇扶元之法，针对病窦奇经亏虚、络脉虚滞的病机，温助督脉元阳，督阳旺盛，元阳充沛，一身之阳自可充盛振奋，补益心阳肾阳之虚损，阳气温煦、推动作用正常发挥，虚滞自可解除；脏腑、清窍得到充养，故心搏有力、形暖肢温，且乏力、头晕等症随之而愈。温奇扶元法的提出和临床应用，是对中医药治疗病态窦房结综合征的发展和创新，充实发展了病态窦房结综合征的中医病机认识。

5 适当结合现代研究选用药物

李莉老师比较重视中医药的现代研究进展，并注意从中吸取有益成分应用于临床实践。例如：李莉老师常用的人参能增强心肌收缩力，具有强心作用；可使冠脉血流量增加，心率减慢，而对血压影响不明显；多种动物实验证明，人参有减慢心率作用。淫羊藿能增加冠脉血流量，促进窦房结和房室传导。活血化瘀类药物如红花、当归、桃仁、川芎、赤芍等具有扩张冠状动脉血管，降低外周阻力，增加心肌供血和心排血量的作用。利水逐饮类药物如泽泻、车前子、茯苓等有利水退肿作用，其作用缓和而持久，对钾的丢失影响小，不易造成电解质紊乱。玉竹有较好的强心作用，小剂量能增快心率，升高血压，大剂量能够减慢心率，降低血压；制首乌剂量大可以减慢心率，能对抗异丙肾上腺素引起的心率加快；麦冬有改善心功能，抗心肌缺血、抗心律失常作用；葶苈子能强心、减慢心率，同时有明显的利尿作用，极少引起电解质紊乱，尤其用于反复应用地高辛中毒的病人。李莉老师指出：结合现代药理研究，可避免某些西药的副反应，其疗效是肯定的，但必须在中医药基本理论的指导下，根据辨证论治选方用药，而不能任意选用，更不能根据现代研究随意罗列。

6 结合体质用药

有的病人性格暴躁，较易由情绪激动诱发心律失常，辨证时要考虑肝郁化火、灼伤心阴的病理因素，治疗时用柴胡、白芍、当归、黄芩等，使肝气疏达而心气畅通，从而有助于心律失常的缓解。有的病人体质较好，发病后要考虑阳盛化热，心阴暗耗，治疗时用黄连、莲子心、连翘等清心热，生地、麦冬养心阴。发病前体质较弱的病人，病后要考虑阳气虚弱，以四君子汤合玉屏风散补气固表，以御外邪。李莉老师认为，临床所见阴虚体质病人为多，所以滋阴养心更显重要。另外，了解病人体质，对提出辨证调护意见，避免诱发心律失常大有帮助。

7 结合辅助检查用药

李莉老师认为，临床辅助检查对疾病的诊断、指导治疗、疗效判断、预后等均有重要作用。中医诊治疾病，主要根据四诊合参，但由于心律失常可见于多种心脏病，仅凭问诊和查体，难免疏漏，所以中医工作者应将常用辅助检查作为“四诊”的手段，结合望、闻、问、切，依据整体观念，对检查结果进行中医辨证，更好地指导治疗。在临床实践中，需长期揣摩，细心体会，以疗效来反复验证。例如心电图见心率缓慢、房室传导阻滞、早搏、心房纤颤、ST－T改变等可辨证为心气不足，心血瘀阻，鼓动无力。心动过速、室上性心动过速等可理解为虚热扰心，心神不宁，或为气阴两虚，或为阴阳两虚。心肌酶学可协助诊断心肌炎，提示配用清热解毒药物抗感染。心脏彩超若见心脏扩大，搏动减弱，可辨证为心气大虚。若二尖瓣狭窄，病人的面颊紫绀、口唇青紫、指端青紫均是血瘀表现，结合彩超检查则更明确。