规范胸痛急救流程对高危患者确诊时间、辅助检查应用的影响

侯文可，朱秀彪，郭江林，李晋萍

胸痛是一种常见的临床症状，病因复杂，表现千变万化，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、张力性气胸、食管穿孔等发病急，预后具有时间依赖性，如不能及时鉴别、处理，常导致病情迅速发展恶化，从而失去后续治疗时机。因此，尽快鉴别胸痛的病因，对于挽救患者生命非常重要7年10月，我国首次出台《“胸痛中心”建设中国专家共识》，规范了急性胸痛救治流程，分析我院规范胸痛救治流程前后2009年和2011年对胸痛诊断过程，了解其病因分布及规范胸痛救治流程后对确诊时间、诊断常用辅助检查使用情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月—2009年12月，2011年1月—2011年12月因急性非创伤性胸痛就诊我院急诊科患者7年588例，2011年602例，年龄26岁～89岁（54.8岁±2.1岁），男651例，女539例。通过急诊病历采集患者离开急诊时诊断，就诊后至确诊所需时间，诊断常用检查使用情况。

1.2 救治流程 2009年胸痛的常规诊治流程：急诊挂号→候诊→病史采集、体检→实验室及辅助检查→必要时会诊→确诊→高危患者收住院。救治过程易受急诊医师临床经验影响7年始严格按照《“胸痛中心”建设中国专家共识》中急性胸痛规范救治流程执行。

1.3 急性胸痛规范救治流程[1]要点 第一步：因急性胸痛到就诊患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压＜90／60mmHg，心率＞100次／min，双肺啰音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征；10min内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无啰音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）；了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）；尽快完善血气分析、心肌生化标志物、肾功能、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查（必要时）。

经上述检查，明确诊断急性冠脉综合征（ACS）的患者按ACS救治流程处理。高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等非心脏疾病者，进行胸部CT检查明确诊断，请相关科室会诊给予相应治疗。

第二步：经上述检查，未发现明确病因者，症状提示ACS，进入ACS筛查流程。6h后复查心电图、肌钙蛋白。如持续胸痛，或应用硝酸甘油可缓解，提示高危，建议早期、动态观察心电图、肌钙蛋白。

第三步：症状提示非ACS，需注意除外呼吸系统、消化系统、骨骼肌肉系统等常见胸痛疾病。

1.4 统计学处理 组间确诊时间比较进行t检验，对病因构成、组间不同辅助检查使用率的比较进行卡方检验。所有数据均经过SPSS13.0软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 急性胸痛患者病因学 1 190例中高危胸痛412例（34.6%），中低危胸痛778例（65.4%），2009年组与2011年组患者相比病因学分布差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 急性胸痛患者病因分布 例（%）

2.2 规范胸痛救治流程前后对不同病因高危胸痛诊疗时间的影响 通过对412例高危胸痛患者的资料研究发现，规范胸痛救治流程后使得STEMI、NSTEMI、UA确诊时间显著缩短，其他高危胸痛患者主动脉夹层、肺栓塞的诊疗时间也明显缩短。详见表2。

表2 规范胸痛救治流程前后对不同病因高危胸痛确诊时间的影响（±s） min

表2 规范胸痛救治流程前后对不同病因高危胸痛确诊时间的影响（±s） min

病因分布 2009年组 2011年组P STEMI 34.6±6.4 24.7±5.2 ＜0.05 NSTEMI 184.3±15.6 158.8±12.3 ＜0.05 UA 113.5±10.5 95.4±8.2 ＜0.05主动脉夹层 612.8±35.4 465.2±28.6 ＜0.05肺栓塞 596.3±30.1 487.4±20.6 ＜0.05

2.3 常用辅助检查使用、会诊情况 规范胸痛救治流程后急诊首次完成心电图、肌钙蛋白、心肌酶、超声心动图、科室会诊的时间较2009年均显著缩短，而胸部X片、腹部超声、胸部CT检查完成时间较2009年无明显差异，心电图、肌钙蛋白、心肌酶、超声心动图、血气分析检查使用率较2009年提高。详见表3。

表3 病因诊断常用辅助检查使用、会诊情况

3 讨 论

急性胸痛就诊是急诊的重要组成部分，占内科急诊的20%～45%[2，3]。各种原因的急性胸痛中，心源性和大血管性等高危胸痛占有相当的比例[4，5]，此次研究发现急性胸痛中ACS占33%，主动脉夹层、急性肺栓塞约占1.5%，提示很有必要成立以鉴别并治疗心源性胸痛为重要目的“胸痛中心”及实施绿色通道救治模式，从而尽快明确病因并给予专科治疗。而目前我国急性胸痛和ACS的诊治过程中存在诸多问题：“胸痛中心”仅在一些大中城市设立，基层医院胸痛救治很不及时规范；ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。由于ACS症状具有多样性，很多医生为了减少误诊和漏诊，选择将胸痛患者收入院观察。临床实际情况是，收入院的胸痛患者中，只有10%～15%被诊断为急性心肌梗死，约70%的患者最终除外ACS或未发现任何疾病。尽管如此，仍有5%的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，其中16%的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡[6，7]。“胸痛”涉及多个器官疾病，除 ACS外，临床相对少见的疾病如肺栓塞、主动脉夹层等易被漏诊，或诊断不及时，导致致命性后果；各种原因导致ACS治疗延误，急性心肌梗死再灌注治疗时间远未达到ACC／AHA指南推荐的标准。

“胸痛中心”最早是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统、急诊科、心内科、影像学科等）合作，合理配备专业人员，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩建立，目前全球多个国家在医院内设立有“胸痛中心”。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊治方案，显著降低了胸痛确诊时间，降低了STEMI再灌注治疗时间和住院时间[8，9]，医疗费用只有传统住院的50%左右。

我院成立“胸痛中心”人物财力配备明显不足，为改善胸痛救治情况，2010年底在院内组织急诊科、心内科、导管室及相关科室，对急性胸痛救治流程进行规范学习培训、演练，进一步明确了科室分工和合作方案。规范救治一年余，研究资料显示急诊诊断急性冠脉综合征时间显著缩短，各项常用辅助检查心电图、肌钙蛋白、心肌酶首次完成时间提前近10min，复查次数增多，达到类似“胸痛中心”的救治效果，为STEMI急诊再灌注治疗节约了黄金时间约10min。其他辅助检查超声心动图、胸部CT使用率仍偏低，这可能与下列因素有关：急诊医师诊治一些疾病临床经验不足；医院管理不能满足24h内随时急诊检查；后续留观患者在除外高危胸痛后重视不足；仅有少数患者后续进行运动平板、CT等检查。

成立“胸痛中心”，核心是早期识别急性冠脉综合征等高危胸痛，减少漏误诊发生率。基层医院不具备成立“胸痛中心”的条件，但规范急性胸痛早期救治流程，加强急诊、心内科及相关科室合作，合理有效使用辅助检查，同样使急性冠脉综合征等高危胸痛患者确诊时间提前，值得认可。

[1]“胸痛中心”建设中国专家共识组.“胸痛中心”建设中国专家共识[J].中国心血管病研究，2011，9（1）：1－2.

[2]Task Force Report.Management of acute coronary syndromes：A－cute coronary syndromes without persistent ST segment elevation.Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2000，21：1406－1432.

[3]Lampe FC，Whincup PH，Wannamethee SG，etal.Chest pain on questionnaire and prediction of major ischaemic heart disease events in men[J].Eur Heart J，1998，19：63－73.

[4]张健，胡大一，孙金勇，等.急性胸痛患者的病因调查及胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响[J].临床心血管病杂志，2010，8（26）：618－620.

[5]Knockaert DC.Chest pain in the emergency department：The broad spectrum of causes[J].Eur J Emerg Med，2002，9：25－30.

[6]Tierney WM，Fitzgerald J，McHenry R，etal.Physicians’estimates of the probability of myocardial infarction in emergency room patients with chest pain[J].Med Dec Making，1986，6：12－17.

[7]Pozen MW，D’Agostino BB，Selker HP，etal.A predictive instrument to improve coronary－care：Unit admission practices in acute isehemic heart disease：Prospective muhicenter clinical trial[J].New Eng J Med，1984，334：1273－1278.

[8]Graft L，Dallara J，Ross MA，etal.Impact on the care of the emergeney department chest pain patient from the chest pain evaluation registry study[J].Coron Artery Dis，1997，8：563－568.

[9]Giblet WB，Runyon JP，Levy RC，etal.A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the emergency department[J].Ann Emerg，1995，32：381－388.