妊娠期及产褥期脑血管意外22例临床分析

武唤秀，张延丽

妊娠期及产褥期脑血管意外起病急，病死率及致残率高，严重威胁母婴生命安全，故及时、准确的识别、诊治至关重要。现对近7年太原市中心医院及山西医科大学第一临床医学院收治的22例妊娠期及产褥期脑血管意外患者进行回顾性分析，旨在提高产科医生对此病的认识及警惕性，提高诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 太原市中心医院及山西医科大学第一临床医学院2006年1月—2013年1月共收治的妊娠期及产褥期脑血管意外22例患者，发病年龄23岁～38岁；2例发生于孕28周前，16例发生于孕晚期，4例发生于产褥期；5例为经产妇，17例为初产妇；高龄初产6例；22例中仅有3例进行过产前检查。

1.2 发病原因 伴发重度子痫前期10例，子痫5例，脑血管畸形2例，慢性高血压疾病2例，合并血液系统疾病1例，2例无明显原因。

1.3 临床表现 22例患者均有不同程度的前期症状，如头痛、恶心、呕吐。8例视物不清，其中2例发展为失明。10例入院前已抽搐多次，入院时处于躁动不安，意识模糊不清，昏迷状态，其中4例昏迷逐渐加重，家属放弃治疗出院。

1.4 影像学检查、眼底检查及实验室检查情况 除4例患者家属放弃治疗自动出院外，其余18例患者根据情况行CT、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）中的1项或2项检查。脑出血10例，其中脑血管畸形2例；脑血栓及脑梗死4例；脑静脉窦血栓4例。22例患者实验室检查纤维蛋白原含量均增加。22例患者均行眼底检查，20例均有不同程度的视网膜小动脉痉挛和视网膜出血，其中2例为视网膜剥脱、视乳头水肿。尿蛋白检查：17例患者尿蛋白（＋＋～＋＋＋），5例患者尿蛋白正常。

1.5 治疗及母婴预后 10例脑出血患者，6例行剖宫产术＋血肿清除术，其中2例脑血管畸形患者同时行血管结扎，2例孕产妇死亡，4例残留不同程度的肢体活动障碍及语言障碍；3例行血肿穿刺引流＋剖宫产术，2例孕产妇死亡，1例残留肢体活动障碍；1例患者为重度子痫前期剖宫产术后5d发病，行血肿清除术，产妇遗留肢体活动障碍。4例脑血栓及脑梗死患者，3例行脱水、溶栓治疗＋剖宫产术，1例经产妇，为自然分娩后3d发病，行溶栓治疗，1例死亡，1例遗留肢体活动障碍，2例治愈出院。4例静脉窦血栓患者，1例行剖宫产术＋静脉窦血栓摘除术，残留肢体活动障碍，1例行剖宫产术＋抗凝治疗，2例为剖宫产术后4d～5d，行抗凝治疗，2例治愈出院，1例遗留肢体及语言障碍。22例患者新生儿，3例死亡，2例为孕28周前的小剖宫儿，1例为早产儿随母死亡。4例因其母入院时为重度昏迷，且病情逐渐加重，胎儿已死亡，家属放弃治疗自动出院，其余15例均存活。

2 讨 论

2.1 概述及发病率 脑血管意外又称脑血管病、脑中风或脑卒中，是由脑部血液循环障碍，导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。包括出血性及缺血性脑血管意外两大类。脑静脉窦血栓形成是缺血性脑血管疾病的一种特殊类型。国外有报道脑血管意外在妊娠期妇女中发病率为每年11／10万～26／10万，相比非妊娠期妇女每年10.7／10万的发病率显著升高［1］。北京天坛医院报道妊娠期及产褥期出血性脑卒中发病率为53／10万次分娩［2］。围生期静脉窦血栓形成发病率为11.6／10万，好发于产褥期，尤以产后3d～14d多见，并发妊娠期高血压疾病时，血液本已呈高凝状态，更易发生血栓［3］。

2.2 发病原因 主要包括母体的基础疾病、病理妊娠相关病因、妊娠期及产褥期的生理变化。①母体的基础疾病如脑血管畸形、慢性高血压、合并血液系统疾病等，其他少见原因［4］如吸烟、总胆固醇≥5.16mmol／L、感染性心内膜炎、风湿性心瓣膜炎等。本组资料中，脑血管畸形2例，慢性高血压疾病2例，合并血液系统疾病1例。②病理妊娠如子痫前期、子痫、高龄初产、剖宫产、多产等也是妊娠脑出血的危险因素［5］。本组资料中，27%为高龄初产，22例中有3例为剖宫产术后发病，22例患者中，伴发重度子痫前期10例，子痫5例，说明子痫前期及子痫是引起妊娠期及产褥期脑血管意外的重要原因，故对此类患者应引起高度警惕。③妊娠期及产褥期的生理变化如妊娠期血容量较非孕时增加40%～50%，脑血流量也明显增加，产后血流动力学变化更为明显，尤其产后1周，是脑出血的重要诱因；妊娠期及产褥早期血液处于高凝状态，尤其合并妊娠期高血压疾病时，易促进血栓形成，尤其是颅内静脉窦血栓。本组资料，4例产褥期患者，其中2例为静脉窦血栓患者。另外本资料中也有2例患者无并发症及合并症，血压正常。徐跃峤等［6］也报道5例妊娠及产后脑卒中病例患者均无高血压或子痫病史，发病时血压不高。所以临床上不仅要注意某一时间点血压情况，还应注意整体的血压动态变化情况。陈杨等［5］认为妊娠本身成为脑出血的一个独立危险因素。

2.3 诊断及治疗 诊断应综合病史、症状、体征及辅助检查作出。特别应注意出现不明原因的头痛、呕吐、意识障碍等情况时应及时进行必要的影像学检查，以免漏诊。并且应与子痫、糖尿病所致酮症酸中毒或高渗性昏迷、癫痫等相鉴别。因此病严重危及母儿的生命，需要产科、神经内科、神经外科的密切配合。治疗方法主要有手术治疗及保守治疗。手术方法有血肿清除术、血肿穿刺引流、静脉窦血栓摘除术、球囊血管成形术、支架植入术等；保守治疗有控制脑水肿、降低颅内压、溶栓治疗等方法。目前普遍认为，对大脑出血＞30mL，小脑出血＞10mL或病情危重迅速发展者立即行开颅手术［6］。产科处理，应根据病情结合孕周和胎儿发育情况综合考虑。本资料10例脑出血患者，6例行剖宫产术＋血肿清除术，其中2例脑血管畸形患者同时行血管结扎，3例行血肿穿刺引流＋剖宫产术，1例患者为重度子痫前期剖宫产术后5d发病，行血肿清除术，4例脑血栓及脑梗死患者，3例行脱水、溶栓治疗＋剖宫产术，1例经产妇，为自然分娩后3d发病，行溶栓治疗，4例静脉窦血栓患者，1例行剖宫产术＋静脉窦血栓摘除术，1例行剖宫产术＋抗凝治疗，2例为剖宫产术后4d～5d，行抗凝治疗。总体治疗效果显著。

2.4 预防 由于妊娠期及产褥期脑血管意外起病急，病情发展快，病死率高，故早期预防、早期干预尤为重要。应做好宣教，让更多的孕妇做到规律产检，尤其对伴有高危因素如慢性高血压、凝血功能异常、脑血管畸形等情况的患者尤为重要，如发现妊娠期高血压疾病患者，一定要重点监测管理，平稳降压。本组资料中仅有3例患者进行过产前检查。有报道［7］导致妊娠期脑出血的危险因素可持续产后12个月，提示对于子痫前期等疾病的预防也应持续到产后1年。

总之，基于妊娠期及产褥期脑血管意外的严重性、散发性，产科医师往往为此病的首诊医师，但又缺乏对此病的诊治经验，故我们一定要提高警惕，积极预防，多学科配合诊治以期改善其预后。

［1］ Davie CA，O Brien P.Stroke and pregnancy［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79（3）：240－245.

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［3］ Belforl MA，Vamer MW，Dizon DS，et al.Cerebral perfusion pressure and not cerebral blood flow may be the critical determ inant of in tracranial in jury in preeclam psia a new hypothesis［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，187（3）：626－634.

［4］ Jeng JS，Tang SC，Yip PK.Incidence and etiologies of stroke during pregnancy and puerperium as evidenced in Taiwanese woman［J］.Cerebrovasc Dis，2004，18（4）：290－295.

［5］ 陈杨，杨孜.妊娠期脑出血临床特点及处理要点［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27（10）：745－749.

［6］ 徐跃峤，陈文劲，王宁.妊娠相关脑卒中合并脑疝的临床分析［J］.北京医学，2008，30（6）：332－334.

［7］ Cheng SJ，Chen PH，Chen LA，et al.Stroke during pregnancy and puerperium clinical perspectives［J］.Taiwan J Obstet Gynecol，2010，49（4）：395－400.