非手术保脾治疗小儿外伤性脾破裂46例

刘 煜

(甘肃省庄浪县人民医院普外科，庄浪 744699)

随着人们对脾功能认识的深化，在挽救患者生命的前提下尽量保留脾脏的方针已被广大外科医生所接受。对于外伤性脾破裂采取非手术保脾治疗可行且必要，对未成年患儿尤为重要，因为小儿脾脏切除后对感染性疾病的易感性远远高于成人［1］。我院在2008年4月至2013年4月期间共保守治疗小儿外伤性脾破裂46例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例外伤性脾破裂患儿中男31例，女15例，年龄6～12岁，平均9岁;其中刀刺伤2例，脚踩伤4例、高处坠落13例，交通事故27例;包膜下血肿20例、单一脾包膜裂伤12例、脾包膜破裂合并脾实质出血8例、脾实质破裂累及脾门者6例;血肿范围3～10 cm，平均5.5 cm;腹腔积血26例，量约200～1 000 ml，平均450 ml;输血者30例，平均输血400 ml。患儿伤前身体健康，未发现病理性脾脏。

1.2 治疗方法 ①入院后均密切观察患儿生命体征和腹部体征变化，立即给于抗炎、补液、止血、支持治疗。②失血较多者给予快速输血、补液以稳定血压及纠正贫血，失血不多者只给予快速补液，待生命体征平稳后逐步减慢滴速，直到停止补液。③暂时禁食，通过静脉给予支持治疗，3 d后病情平稳给予流食，逐渐过渡至正常饮食。④注意防治酸碱平衡及电解质素乱，预防应激性溃疡形成。⑤随时床头彩超观察;定时检测血红蛋白及血球压积。⑥要求患儿绝对卧床休息2～4周。一旦发生休克经抢救无法纠正或者B型超声提示脾被膜下血肿继续增大或破裂、腹痛、腹胀加重或范围扩大，说明仍有活动性出血存在，必须立即中转手术治疗。所有手术者均行脾切除并大网膜内植脾术。

2 结果

46例外伤性脾破裂患儿中保守治疗成功32例﹙69.57%﹚，中转手术14例﹙30.43%﹚。其中伤后36 h内手术8例，伤后36～72 h手术5例，1例于伤后15 d因延迟性脾破裂出血手术。所有手术者均行脾切除并大网膜内植脾术。32例保脾成功者平均3周后治愈出院，随访2～5年再无出血，亦无1例有并发症发生。14例中转手术中，8例因脾包膜破裂及脾实质出血，治疗效果均不佳，36 h内中转手术切脾;5例患者3 d左右时因自行下床大小便而致大出血而转手术;1例于伤后15 d因延迟性脾破裂出血而手术。所有病例均治愈出院，无1例死亡;手术者中有2例于术后2～3年因粘连性肠梗阻再次住院，均经保守治疗治愈。

3 讨论

有研究报道儿童脾切除术后凶险性感染的发病率在5%左右，且年龄越小发生率越高［2］。因此，小儿脾破裂在可能的情况下尽量保脾，对预防因无脾所致的机体免疫力低下及脾切除术后凶险性感染这一致命并发症有重要意义［3］。我院采用非手术保脾46例，32例成功，效果满意。总结经验如下:(1)掌握好适应证。脾包膜下血肿，无腹腔内出血的症状、体征者，在彩超监测下采取非手术治疗多能成功;血肿较小，腹腔出血量少者保守治疗的成功率大;血肿大或腹腔出血量多者如果生命体征平稳，非手术保脾也能够成功。本组病例中有6例脾包膜下血肿3～10 cm，腹腔积血平均350 ml，均保脾成功。因此，腹腔有积血经输血、补液处理，病情无变化，亦可保脾成功。(2)病理性脾破裂、严重的脾破裂或累及脾门、全身情况极差及合并多个脏器损伤者不宜行非手术保障，应尽早进行手术治疗。(3)保脾期间注意:①非手术治疗应排除空腔脏器破裂之可能;② 安静卧床、禁食数日、输血补液;③ 严密观察，及时进行实验室及B型超声检查，生命体征平稳时每30～60 min测量血压、脉搏、呼吸一次;④住院3周，出院后限动一个月，三月内避免剧烈运动。(4)患儿和家属的配合不容忽视。本组病例中早期的6例患儿5例3 d左右时因自行下床大小便而致大出血，1例于伤后15 d因延迟性脾破裂而出血手术，均因未遵守医嘱擅自活动所致，后期加强了与患者和家属的沟通及宣教，保脾成功率明显提高。(5)应警惕:①脾中央型包膜下破裂易发展成真性脾破裂，早期自觉症状不典型，占脾外伤的14% ～20%，病情急、变化快，容易误诊误治，病死率和并发症发生率高于一般脾破裂数倍。②从外伤到出血时间长短不一，一般认为80%以上在两周内。手术指证我们体会如下:如果发现腹部症状加重，心率100次/min以上，血压持续偏低、输血2个单位以上而化验检查贫血不能纠正，尤其彩超监测发现包膜下血肿增大或腹腔内出血明显增多时应果断采取手术。

总之，根据文献资料和临床经验，有选择性地保守治疗，避免手术，当病情发生变化需要手术时果断手术，最大限度地在保证生命安全的情况下提高保脾成功率;保守治疗期间要严密观察病情变化，一旦大出血立即中转手术，切忌为了保守治疗而“保守”治疗。在遵循生命安全的前提下采用保脾治疗，严格把握适应证，灵活应用，才能取得良好的临床效果。

［1］Resende V，Petroianu A.Subtotal splenectomy for treatment of severe splenic injuries［J］.J Trauma，1998，44(5):933-935.

［2］王荣泉，许焕建，鲁保春，等.脾修补、规则性脾部分切除和自体脾移置术后临床和免疫功能观察［J］.腹部外科，2000，13(3):172-172.

［3］刘 全，张 敏，王传斌，等.保脾术治疗小儿脾破裂［J］.郧阳医学院学报，2004，23(3):164-165.