病案管理与医学伦理

周脉更 程少荣

（山东医学高等专科学校，山东 济南250002）

病案管理是医院管理的一项重要职能，病案管理的职能不仅仅是一般的回收、整理、装订、编号、归档和提供等，重要的是病案质量的监督与控制，病案质量的优劣关系到医院管理的医风建设，关系到医学教学、医学科研、医学统计和攸关病人诊疗与健康等等的一系列问题。因此，病案管理体现了医学伦理强调的责任与义务，既以人类健康和医学发展为己任， 用不断发展与完善的医学手段为人类解除病痛、谋求幸福，提高生命的质量。

1 病案记录的书写体现着临床医师严谨的医学态度

病案是医院在诊治病人时医生对其自诉病史、体格检查、疾病演变、诊断思路、治疗措施、疾病转归的如实记载，是医疗、教学、科研的原始资料，包括主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查和辅助检查、初步诊断等内容。特别是现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况是入院记录的重要组成部分。书写现病史的重要环节是询问病史。 是医师获得患者病情资料和提供疾病诊断的主要依据。每个医师都要坚持“以病人为中心”的医学伦理学原则，仔细地询问病史，并以科学的态度收集、归纳对诊断、鉴别诊断及治疗有价值的资料。其内容须真实、全面、完整、系统。但是，有些医师则以“疾病”和“手术”为中心，不重视病史的收集和书写，使得一些现病史漏洞百出，不仅不能反映疾病的演变过程，还出现前后内容矛盾的问题，甚至于有的医师主观臆断的编造病史，其后果造成漏诊或误诊。 由此看出一些医师对病人缺乏严谨的医学伦理态度。 现病史的书写过程，也是医学伦理的实践过程。 医师在与患者交谈中必须做到尊重患者，对患者要有博爱和同情之心。 不要给患者带来心理上的不良阴影。 当患者叙述不清楚或语言罗嗦时不得粗暴制止，而是耐心引导，使患者有安全感，以取得患者的信任。通过对现患者病史的病案描述能够反映临床医师认真、严谨的工作态度，也是医学伦理对临床医师的基本要求。

2 病案的全面性体现着医院的医风建设

病案质量是指病案在形成过程中的内容、 形成符合标准要求，以及医疗过程和和医疗质量相一致的过程， 病案的形成讲究规范性、科学性、真实性和及时性。病案形成是医疗工作的重要环节，是临床工作的基本功之一，一份完整优良的病案，能够准确的反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平， 正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用，如果一份病案不系统、不全面，或缺少一些关键环节，就失去了病案收藏管理的意义。 疾病诊断名称的书写规范与否，也直接影响到病案编码的质量，如：出院诊断中，常常会出现主要诊断选择的错误，在多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用、精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。 可见病案的书写是否认真、规范、科学与真实，从医生本身来说是对医学与病人的态度问题，从医院的整体来说是医院的医风问题。 病案管理过程中，如果对病案的质量监控的好，医院的医风建设就会不断得到提升。

3 病案的真实性是病案之于教学、科研和疾病预防的基本要求

病案内容来自于临床医疗实践，具体真实、及时可靠的病案，是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至管重要的重要。

病案也是是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。 这种科研价值主要取决于病案的真实性。

根据疾病的分布和死因分析，病案资料还能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱， 为卫生防疫， 医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

4 病案中的医疗过程与医疗质量的一致程度有利于促进医疗诊治的最优化原则、无伤害原则和对患者有力原则的选择

医疗服务中，医学伦理学所强调的医疗诊治的最优化原则和无伤害的原则，必须贯彻到整个医疗实践活动中，即医师在制订诊疗计划时，一定要从患者的实际出发，实事求是的选择疗效最好，伤害最小、最安全、最有利、最经济的诊疗方案。医院病案管理部门可以定期组织有关科室的临床医师，对相关的病案进行梳理和分类，通过对医疗过程的辨析和医疗效果的对比，以及病人病程记录的分析，查找诊疗方案的缺失、不足或偏颇，对于提高医疗质量，促进医学伦理原则的选择具有十分重要的意义。

5 病案之于法律体现的是对患者的是否公正性

病案不仅是各类医疗业务统计资料科学，可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取。 通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。 由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，病案管理部门能否提供一份真实的、完整的、原始的病案资料，体现的是医疗服务系统对患者的社会公正性。

病案质量的监督与控制，是病案管理的一项重要职能，病案质量的优劣，对于病案的利用，如医学教学、医学科研、医学统计、疾病预防、医疗质量、病人健康和社会权利等等都有十分重要的医学伦理意义。

［1］涂丽华.病案管理对策概述[J].井冈山师范学院报,1995（6）.

［2］陈学良.病案管理展望[J].江苏卫生事业管理,1994(5).

［3］赵银兰.试论病案管理在医院管理中的作用[J].中国病案,2006(6).