PML－RARa融合基因BCR3亚型急性早幼粒细胞白血病的临床研究

王 欣，刘 林，陈建斌，王建渝，肖 青

（重庆医科大学附属第一医院血液科 400016）

急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）是急性髓系白血病的一个特殊亚型，其发病的分子基础是因特异性染色体t（15；17）易位形成的PML－RARa融合基因。因15号染色体上PML基因的断裂点不同，从而产生3种PML－RARa融合基因异构体，据此分为3个亚型，分别是BCR1型，BCR3型及BCR2型［1］。初诊APL的一线治疗方案主要是以全反式维甲酸（all－trans－retinoic acid，ATRA）联合蒽环类抗生素为主，并取得了不错的疗效［2］，但BCR3型的患者往往复发率更高、生存期更短［3］。而本研究近年来在一线方案加入亚砷酸（ATO）治疗初诊APL患者，取得较前更好疗效，特别是在BCR3型患者，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2009年1月至2012年6月于本院收治的42例初发PML－RARa融合基因阳性的APL患者，其中，男23例，女19例；年龄13～66岁，中位年龄38岁。诊断标准参照《血液学诊断及疗效标准》［4］，所有患者均根据临床表现、骨髓细胞形态学检查、流式细胞学检查、染色体核型分析及PMLRARa融合基因检测（MICM）明确诊断。按初诊时患者外周血白细胞计数分为两组：WBC≥10.0×109／L的患者为高危组（10例），WBC＜10.0×109／L的为中低危组（32例）。按不同PML－RARα融合基因亚型分为3组：BCR1型，BCR2型，BCR3型。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 诱导治疗ATRA联合ATO，ATRA：25 mg·m－2·d－1，28～40d；ATO：10mg／d，28～35d。可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用柔红霉素（DNR）、羟基脲等细胞毒药物。

1.2.1.2 缓解后巩固治疗 序贯行3疗程化疗，分别为DA，MA，TA方案：（1）DA方案：DNR 40～45mg·m－2·d－1，1～3d，阿糖胞苷（Ara－C）100～200mg·m－2·d－1，1～7d；（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6～10mg·m－2·d－1，1～3d，Ara－C 100～200mg·m－2·d－1，1～7d；（3）TA方案：吡柔比星（THP）10～15mg·m－2，1～3d，Ara－C 100～200mg·m－2·d－1，1～7d。如为高危患者，可将DA或 MA方案中的Ara－C换为2g·m－2·d－1，1～3d。

1.2.1.3 中枢神经白血病（CNSL）的防治 腰穿及鞘内注射至少4次。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）10mg，Ara－C 50 mg，地塞米松（DXM）5mg。

1.2.1.4 缓解后维持治疗 序贯应用ATO、ATRA、6－巯基嘌呤（6－MP）＋甲氨喋呤（MTX）3种方案，每方案1个月，3个月为1周期，共5周期。（1）ATO 10mg·d－1，21～28d。（2）ATRA 25～45mg·m－2·d－1，1～28d。（3）6－MP＋MTX：6－MP 100mg，1～7d，15～21d；MTX 20mg，d9、12、23、26。

1.2.2 PML－RARα融合基因的检测 治疗前送骨髓检查PML－RARα融合基因并确定亚型，缓解后巩固、维持治疗及结束治疗后随访期间每3个月做一次融合基因亚型的定量检测。完全缓解期间PML－RARα融合基因由阴性转为阳性时，考虑为分子学复发。PML－RARα融合基因（BCR1、BCR2、BCR3）的检测方法采用欧洲抗癌协会推荐的实时荧光定量PCR技术（RQ－PCR）［5］。

1.2.3 疗效评判及随访 早期死亡定义为诱导缓解治疗中未达到缓解（CR）前死亡的患者。血液学完全缓解（HCR），分子学完全缓解（MCR）参照IWG标准［6］。生存时间（OS）定义为从疾病确诊到患者死亡的时间，无病生存时间（DFS）定义为从患者达到血液学CR至第一次复发的时间。随访终点时间为2012年12月31日。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行数据分析。计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间采用χ2检验；采用Kaplan－Meier生存分析，统计移植后患者3年总OS率及3年无病DFS率，组间比较应用Log－rank检验。检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者缓解情况 共4例患者死于诱导缓解期，早期病死率为9.5%。3例死于颅内出血（均为高危组，BCR3型），1例死于败血症合并感染性休克（中低危组，BCR1型）。其余38例完成诱导缓解治疗的患者全部达到HCR，获得CR所需时间为25～52d，CR率为90.5%。其中高危组及中低危组的CR率分别为70.0%vs.96.9%，两组间比较差异有统计学意义（P＝0.04），见表1。BCR1型及BCR3型CR率分别为95.6%vs.78.6%（因BCR2型例数太少，未纳入统计分析），两组间比较差异无统计学意义（P＝0.14），见表2。在巩固治疗期间，1例（中低危组，BCR1型）达CR后出院拒绝继续治疗，1例（中低危组，BCR2型）在巩固化疗期间，于粒细胞缺乏期并发肺部真菌感染放弃治疗自动出院，完成巩固治疗的36例患者复查PML－RARα融合基因均为阴性，全部达到MCR。

表1 初诊高白细胞与近期预后的关系［n（%）］

2.2 不同危险组及PML－RARα融合基因亚型与中远期预后关系 完成巩固治疗的36例患者中位随访时间为28个月（7～48个月），仅有3例患者复发（3／36，8%）。不同危险组的复发率、3年OS率及DFS率见表3；不同PML－RARα融合基因亚型组的复发率、3年OS率及DFS率见表4，两组间各指标比较差异均无统计学意义。不同危险组及PML－RARα融合基因亚型组的OS曲线和DFS曲线见图1～4。复发的3例患者再次按原方案诱导治疗，均再次达到CR，至随访结束仍保持CR2。CR1持续时间为15～20个月。

表2 PML－RARα融合基因亚型与近期预后的关系［n（%）］

表3 初诊高白细胞与中远期预后的关系

图1 不同危险组的OS曲线

图2 不同危险组的DFS曲线

表4 PML－RARα融合基因亚型与中远期预后的关系

图3 不同PML－RARα融合基因亚型组的OS曲线

图4 不同PML－RARα融合基因亚型组的DFS曲线

3 讨 论

本研究总的CR率为90.5%，与国内外报道相近。中低危组CR率显著高于高危组（96.9%vs.70.0%，P＝0.04）；BCR1型CR率也高于BCR3型（95.6%vs.78.6%，P＝0.14），但差异无统计学意义。分析原因发现全部42例患者除早期死亡的4例，其余38例全部达到CR，故CR率的差异主要归因于早期病死率的差异。且完成巩固治疗的36例患者到随访结束时均还存活，说明APL患者主要风险还是在达到CR前的诱导CR治疗阶段。

中低危组的复发率、3年OS率及DFS率均明显优于高危组；而PML－RARa融合基因不同亚型组间上述各项指标差异无统计学意义。既往以ATRA联合常规化疗为主要治疗方案的国内外研究显示BCR3型患者的疗效往往不如BCR1型［3］，分析原因可能是BCR3亚型与FLT3突变存在高度关联性，而FLT3突变往往与初诊高白细胞状态并存，是APL重要的不良预后标志之一［7－8］。另有研究显示在白血病细胞的体外实验中，在缺乏GM－CSF的环境中，BCR3型细胞有抗凋亡特性，而BCR1型可促进细胞死亡；并且ATRA的抑制细胞生长作用对BCR1型细胞比BCR3型更强［9］，故提示BCR3型APL患者对ATRA具有更强的耐药性。既往ATO一般作为二线用药用于复发、难治的APL患者，近来越来越多的单位把ATO加入到一线治疗用药中［10－12］，本研究收集病例均为初诊患者，在诱导缓解治疗及后期序贯维持治疗中均采用了ATRA联合ATO的方案，所得结果显示BCR3型患者的OS率及DFS率明显优于既往不含ATO的研究［3］，另有国内单位也取得了与本研究相似的疗效［13］。故可得出结论ATRA联合ATO作为一线用药治疗初诊APL取得了非常好的疗效，并且对于BCR3亚型患者的中长期疗效优于既往一线用药不含ATO的研究。BCR3型OS率低于DFS率，原因为OS率计算包括早期死亡例数，而DFS率计算是从达到CR的例数开始。BCR3型患者早期病死率较高（21.4%），而达CR后本研究中复发率仅为9.1%，在今后的工作中还要寻找更好的方法防止该类患者的早期死亡，如积极防治弥散性血管内凝血，减少颅内出血的发生率，从而进一步提高BCR3型患者的总生存率。

［1］Chen SJ，Chen Z，Chen A，et al.Occurrence of distinct PML－RAR－alpha fusion gene isoforms in patients with acute promyelocytic leukemia detected by reverse transcriptase／polymerase chain reaction［J］.Oncogene，1992，7（6）：1223－1232.

［2］Wang ZY，Chen Z.Acute promyelocytic leukemia：from highly fatal to highly curable［J］.Blood，2008，111（5）：2505－2515.

［3］Jurcic JG，Nimer SD，Scheinberg DA，et al.Prognostic significance of minimal residual disease detection and PML／RAR－alpha isoform type：long－term follow－up in acute promyelocytic leukemia ［J］.Blood，2001，98（9）：2651－2656.

［4］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.3版.北京：科学出版社，2007：106－113.

［5］Beillard E，Pallisgaard N，van der Velden VH，et al.Evaluation of candidate control genes for diagnosis and residual disease detection in leukemic patients using′real－time′quantitative reverse－transcriptase polymerase chain reaction（RQ－PCR）－a Europe against Cancer program［J］.Leukemia，2003，17（12）：2474－2486.

［6］Cheson BD，Bennett JM，Kopecky KJ，et al.Revised recommendations of the International Working Group for Diagnosis，Standardization of Response Criteria，Treatment Outcomes，and Reporting Standards for Therapeutic Trials in Acute Myeloid Leukemia［J］.J Clin Oncol，2003，21（24）：4642－4649.

［7］Barragán E，Montesinos P，Camos M，et al.Prognostic value of FLT3mutations in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all－trans retinoic acid and anthracycline monochemotherapy［J］.Haematologica，2011，96（10）：1470－1477.

［8］Mathews V，Thomas M，Srivastava VM，et al.Impact of FLT3mutations and secondary cytogenetic changes on the outcome of patients with newly diagnosed acute promyelocytic leukemia treated with a single agent arsenic trioxide regimen ［J］.Haematologica，2007，92（7）：994－995.

［9］Slack JL，Yu M.Constitutive expression of the promyelocytic leukemia－associated oncogene PML－RARalpha in TF1cells：isoform－specific and retinoic acid－dependent effects on growth，bcl－2expression，and apoptosis ［J］.Blood，1998，91（9）：3347－3356.

［10］吕在明，张曦，陈幸华，等.亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病的临床观察［J］.重庆医学，2004，33（9）：1399－1400.

［11］Hu J.Arsenic in the treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia：current status and future research direction［J］.Front Med，2011，5（1）：45－52.

［12］Lengfelder E，Hofmann WK，Nowak D.Impact of Arsenic trioxide in the treatment of acute promyelocytic leukemia［J］.Leukemia，2012，26（3）：433－442.

［13］Lou Y，Qian W，Meng H，et al.High efficacy of Arsenic trioxide plus all－trans retinoic acid based induction and maintenance therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia［J］.Leuk Res，2013，37（1）：37－42.