承德地区医院电子病历现状调查及分析

高靖，杨惠祥，于俊乐，孙宝山

1.天津工业大学 计算机科学与软件学院，天津 300171

2.石家庄市第一医院 信息中心，河北 石家庄 050011

0 前言

医疗卫生信息化是新医改的重要组成部分，而电子病历（Electronic Medical Record，EMR）的建立和完善程度是医院信息化水平的重要标志。为了解河北省承德地区EMR建设和使用的现状，本课题组对该地区二级以上公立医院的EMR情况进行调查，分析制约医院EMR发展的主要因素，并提出解决方法。

1 对象与方法

1.1 调查对象

承德地区19家二级以上公立医院的信息中心主管及维护人员共98人，包括信息中心主管19人、维护人员79人。其中三级医院3家、二级医院16家。

1.2 调查方法

调查采用自行设计的问卷，现场发出并收回。该问卷共包含15题，涉及“EMR建设及应用”和“制约EMR发展的因素”两部分。课题组共发放问卷98份，收回89份，有效问卷81份，有效率82.7%。问卷收回后对有效问卷的数据进行审核并编码。数据采用Excel进行统计分析。

2 结果

2.1 EMR建设及应用情况

2.1.1 EMR系统建设情况

参与调查的19家医院中，其中，有13家（68.42%）已经使用了EMR、3家（15.75%）正在建设中、2家（10.53%）在未来一年内有建设计划、1家（5.3%）还没有计划。3家三级医院全部建立了EMR系统。应用EMR的13家医院中，综合性医院8家（61.5%）、专科医院5家（38.5%）。各医院建立EMR的时间在2007～2012年之间，其中在2010年建立的有10家。

2.1.2 EMR系统结构化程度情况

结构化电子病历（Structured EMR）是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。半结构化的电子病历是指有部分文档信息可以转化为关系型结构化数据存储。在非结构化电子病历（Non-Structured EMR）系统中，除了表格数据外，所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。在调查的13家应用EMR的医院中，5家（38.46%）采用结构化方式、7家（53.85%）采用半结构化方式、只有1家（7.69%）采用纯文本非结构化方式。

2.1.3 EMR系统在数据安全保护方面的情况

目前，EMR常用的数据安全保护方式有物理隔离和数据双机热备份两种方式。结果显示，13家医院中有12家（92.3%）医院采取了数据安全保护方式，其中,11家（84.6%）医院采取物理隔离方式；10家（76.9%）医院采用数据双机备份方式，只有1家（7.7%）医院没有采取任何措施。

2.1.4 EMR系统含医疗服务业务活动记录和信息的状况

按照卫生部相关规定，EMR应该包含病历、处方、病程记录等16类医疗活动的记录与信息。从调查的数据来看，8家（61.5%）医院EMR系统中包含的相应记录超过10条以上，见图1。

图1 EMR系统包含医疗服务业务活动记录和信息的状况

2.1.5 EMR系统与其他临床信息系统的整合情况

EMR系统与医院信息系统（Hospital Information System，HIS）、实验室信息系统（Laboratory Information System，LIS）、影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）、放射信息系统（Radiology Information System，RIS）、超声影像系统、合理用药系统、手术麻醉系统、重症监护系统、临床决策系统的无缝整合和导入状况，见图2。调查显示，12家（92.3%）医院EMR系统与HIS实现了无缝整合和导入，而临床决策系统等智能化高、专业性强的系统整合和导入比较少。

图2 EMR系统与其他临床信息系统的整合状况

2.1.6 EMR系统与医保系统、城镇职工医保系统的对接情况

参与调查的13家医院中，11家（84.6%）与医保系统实现无缝对接、10家（76.9%）实现了与城镇职工医保系统的对接。

2.2 制约EMR发展的因素

本次调查中，在关于“制约EMR发展的因素”部分，82.1%的被调查者认为EMR系统自身的功能和安全技术需进一步完善，95.0%的被调查者表示EMR需有明确的法律、法规保障，75.3%的被调查者选择EMR的建设需上级部门及医院领导加强支持。

3 讨论

3.1 承德地区EMR系统的应用现状

EMR的应用是医院临床诊疗正规化管理的核心。按照《2009年医改新方案》中“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”要求，EMR建设成为医院信息化建设热点。本次调查显示，承德地区三级医院均已经建立EMR系统，二级医院中大多数也已经或正在建设EMR，而且建立时间集中在2010年，这与新医改要求相一致，表明EMR建设需要强有力的政策推动。

调查显示，已经应用EMR的医院基本都采用了结构化和半结构化的方式。与非结构化的EMR相比，结构化、半结构化EMR既减少了医生书写病历的时间，提高了工作效率，又能对病历质量实时监控和终末质控，同时为医疗数据的查询、统计工作提供便利。

EMR系统的安全性是人们最关注的问题之一，常用的数据安全保护方式有物理隔离和数据双机热备份两种。物理隔离是指内部网不直接或间接地连接外部公共网，其目的是保护路由器、工作站、网络服务器等硬件实体和通信链路免受自然灾害、人为破坏和搭线窃听攻击。双机热备份系统多采用“心跳”方法保证主系统与备用系统的联系。“心跳”指的是主从系统之间相互按照一定的时间间隔发送通讯信号，表明各自系统当前的运行状态。一旦“心跳”信号停止即表明主机系统发生故障，或者备用系统无法收到主机系统的信号，则系统的专用管理软件将系统资源转移到备用系统，主机停止工作，备用系统将替代主机发挥作用，以保证网络服务运行不间断。其中，物理隔离是最基本的保护方式。调查表明应用电子病历系统的医院均重视信息系统的安全问题，采取了相应的数据安全保护方式。

按照卫生部《电子病历基本框架与数据标准》的规定，EMR应该包含病案首页、门（急）诊病历、门（急）诊处方、检查检验记录、知情文件、住院病程记录、住院医嘱、出院记录、转诊（院）记录等16类信息。调查结果提示，60%以上医院的EMR系统中包含的相应记录超过10条以上，基本达到了规定要求，能够满足临床工作的需要。但包含全部16类信息的医院只有1家，说明今后在EMR系统的具体内容建设上还需进一步完善。

本次调查中关于EMR系统与其他临床信息系统整合情况的结果，既反映了HIS的普及情况，又反映出临床工作中对于EMR系统整合其他临床信息系统所产生信息需求的迫切性[1-2]。

随着医改工作的继续深入，以“病人”为核心的医院临床信息系统与医疗保障系统的全面对接迫在眉睫。调查表明，因该问题除技术因素外更涉及多个政府部门的相互协调，EMR系统与医保系统等医疗保障系统的接口完善工作需要继续推动。

3.2 完善EMR系统功能，满足临床业务需求

在医院实际工作中，由于与EMR密切相关的临床决策系统、知识库、科研系统建设上的严重滞后，使得EMR事实上成为了纸质病历的电子化形式。同时，目前的EMR系统更侧重于西医常规科室的应用，忽略了中医和专科业务的需求，在应用上限制了其进一步发展。因此，EMR系统提供商应加强对医院医疗业务、流程和管理的了解，不断完善系统功能，以满足EMR在实际工作中的深度、广度、与其他信息系统的整合度、以及不同临床科室专业化的需求。

3.3 建立第三方认证，提供安全保障

随着技术的发展和社会的需要，EMR将会在一个开放的网络中应用。所谓建立基于第三方的EMR系统，就是由一个独立于医院与病人之外的拥有绝对权威的第三方认证机构，利用网络技术在Internet上提供的EMR系统。第三方机构统一制订包括存储结构、专业术语及通讯接口和安全性等在内的标准化的EMR系统，以解决目前国内各系统之间难于异地信息共享、数据互访及交换的问题；同时第三方机构独立对医院和病人用户进行管理，如用户的开户、更名、注销等，并确保自身的安全，防止非授权的访问，防止敏感信息被窃取、修改、插入、删除等破坏，提供安全审计的依据，确保EMR安全可靠[3]。

3.4 健全法律法规建设，保证EMR的法律效力

EMR的法律效力是影响其发展速度的核心问题之一，切实解决EMR作为法律证据的问题是其广泛应用的关键。从2002年出台的《医疗事故处理条例》中可以明确看到纸质病历在医疗赔偿诉讼、司法鉴定、保险理赔等方面的法律作用。2010年3月1日卫生部施行的《病历书写基本规范》对各医疗机构的病历书写行为更进行了详细规范，传统纸质病历的法律地位明确。与之相比较，EMR没有相关法律法规的保证，其法律效力有待进一步探讨[4-5]。我国2005年实施的《电子签名法》虽然承认电子文件与书面文件具有同等效力，但该法规是以电子商务和电子政务作为其适用范围，至于EMR这一特殊的电子形式能否延伸适用，目前尚未明确规定。因此，相关部门需要出台配套的法律法规，使EMR的使用具有证据效力。

3.5 扩大媒体宣传，加强政府支持

EMR自身的特点决定其产生的效益多是长期的[6-8]、间接的，难以在短期内直接创造可观的经济收入。本调查显示，整体而言，受医院现有管理理念和模式限制，医院相关部门和领导对EMR的认识停留于表面化，对其进一步发展的需求不强。为促进EMR系统的进一步建设发展，各相关部门要与媒体合作，加强宣传，提高大众对EMR的认知度，促进EMR的应用。另外，医院主管机构应加强对EMR建设的人力、物力支持，增加专业人员和资金投入，大力推进EMR的建设发展。

近20年来，我国医院的EMR系统在研究和应用方面得到高速发展，但在发展中也存在着一些问题。只要我们找出原因和解决问题的对策，加强管理，EMR的质量和功能会得到进一步提高和完善，也会给临床医生、医院和患者带来更多的益处。

[1]崔泳.2010中国大型医院电子病历应用状况调研报告[J].中国信息界(e医疗),2011,(2):25-35.

[2]马如慧.电子病历在临床应用中的问题探讨[J].中国医疗设备,2011,26(1):75-76.

[3]赵林度.电子商务理论与实务[M].北京:人民邮电出版社,2001:99-126.

[4]高靖,杨惠祥.浅析电子病历的法律效力[J].医学与哲学,2012,7A(33):42-43.

[5]苏军霞,柯尊彬.电子病历应用中面临的问题及发展需求[J].现代医院,2010,(7):118-120.

[6]任彩玲.电子病案遭遇三大障碍[J].信息系统工程,2008,2(170):28-30.

[7]徐春华.关于当前电子病历发展的思考[J].中国信息界(e医疗),2011,(2):12-13.

[8]袁雪莉.电子病历的现状与难点分析[J].计算机与现代化,2010,(10):198-200,204.