加强设备配置管理，遏制“以械养医”

2013-08-07张波于洋陈英海

中国医疗设备 2013年2期

张波，于洋，陈英海

大连医科大学附属二院 a.设备部；b. 肿瘤放疗科，辽宁大连 116027

0 前言

看病难、看病贵已成为社会重大的民生问题之一，近几年群众普遍反映医疗收费价格偏高，其主要原因是由于政府财政投入减少，使相当多的公立医疗机构“以药养医”。20世纪80年代初，政府对公立医疗机构的财政补贴占30%左右，现在只有6%～8%[1]，见表1。国家针对医疗机构“以药养医”的现象，采取了建立基本药物制度的方法来解决。已有60%的政府办基层医疗卫生机构实行了国家基本药物制度。网上招标、统一配送，实行零差率，很多省通过这样的做法，使得药价降低了25%～50%。基本药物全部纳入基本药品保障报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

这些措施的实施有效地减轻了居民的就医负担，但同时也降低了临床机构的收入。在目前国家卫生经费投入严重不足的情况下，各临床机构为了满足自身的发展和应付日益高涨的人力成本，就不得不想尽各种方法来努力创收，增加效益。于是在药品收入比例下降的同时，检查治疗收入比重大幅度提升。2002年全国城市医院检查治疗收入占医疗收入的42%，到2006年提升到51%。这时就要谨防“以药养医”演变为“以械养医”[2-3]。降低药费的作用被重新增加的检查费用所冲销。以福建省为例，在大型医用设备检查和治疗价格调整后，设备检查费用占当年福建省人均可支配收入的1.45%，略高于调价前的1.26%[4]。

诚然随着现代医学科技的高速发展，临床高新技术医用设备层出不穷。在高新技术医用设备给临床疾病诊断和治疗带来便利的同时，也导致了医院经营成本和医疗服务价格的不断上升[5-6]。一方面由于利益原因，为了增加收入，可能会给患者过度检查，造成“看病难，看病贵”；而另一方面由于盲目引进，可能会造成设备开机率不高，大量闲置，形成资源浪费。

大型医用设备由于价格昂贵，因此它的配置和使用，需要消耗大量的社会资源。在目前我国卫生资源严重不足的情况下，如果不对大型医用设备配置进行严格管理、科学规划，势必会造成新的卫生资源浪费，影响就医的公平性和可及性[7-8]。

1 “以械养医”现象

据2009年中国卫生局统计[1]，全国门诊病人次均医药费中，检查费用的比例逐年上升，而药费的比例在国家管控下已逐年下降，见表2。值得注意的是，全国大部分地区门诊费用未纳入医保统筹，而全为自费，检查费用的增加无形中也增加了患者就医费用。

2 通过对某三甲医院的数据进行实证分析

如表3，该医院几项大型设备检查的收入总和占医院的总收入比例呈逐年增加的趋势，相反药品收入比例有下降趋势。可证明，“以械养医”的现象确实存在。可见，医疗设备数量的急剧增加，随之而带来了检查量的急剧增加，给医院带来丰厚利润的同时，也增加了就医的成本。

表1 全国综合医院收入

表2 全国门诊病人次均医药费

表3 某三甲医院的2003～2010年年收入状况

3 讨论与建议

国外利用技术评估和循证医学的方法，进行指标量化处理，对医疗设备进行严格科学管理[9-10]。因此，我国在大型医用设备的管理上可以借鉴国外的先进理念，也制定一套科学的、符合中国国情的、具有操作性的管理办法。

3.1 对大型检查进行补偿

增设药事服务费，是国家取消药品加成后保证医院合理补偿的措施之一，是保证公立医院公益性的一项重要设计[11-12]。药事服务费是药物管理的基本成本和医务人员药事服务的技术劳动价值。可否仿效增设药事服务费方法，对大型设备检查进行基本费用补偿，以降低患者就医费用，抵消医疗机构盲目引进高新设备，增加创收的热情。在目前，政府如若不加大对医疗机构的财政补偿，医院的发展就会举步维艰，购买不了好的设备，利益最终受损的还是患者。

3.2 增强医患双方的信任

随着医疗纠纷的不断出现，医患矛盾日益突出，“举证倒置”方案的出台，使得许多医务人员为了更好地保护自己，减少误诊、漏诊或错诊的出现几率，变得格外的谨慎小心，有些即使凭借自己的经验能判断的问题，如果没有仪器设备的诊断结果，也不敢“轻易”下结论。这种不顾患者经济承受能力、过分依赖诊断设备的“设备依赖症”必然导致设备的过度使用。为了避免这种情况下的设备过度使用，需要增强医患双方彼此信任，在医疗事故处理中公平引进第三方，同时医护人员也要加强自身专业教育和医学伦理教育。

3.3 加大惩罚力度

提高检查阳性率的国家标准，建立具有可执行性的惩罚制度。只有加大执法力度，增加违规成本，才能从根本上杜绝违规配置和违规使用的现象。

3.4 要重视卫生技术评估对医疗行为的影响

在我国，卫生技术评估尤其更为迫切，我国的卫生保健服务体制正处于改革和转型过程中。运用卫生技术，特别是运用高新卫生技术以增加卫生服务部门的收入，成为医院经营的主要手段[13]，这造成了我国滥用卫生高新技术十分严重的现象，不仅影响了医疗质量，而且还大大加重了病人的负担，使许多病人不能就医或难以就医，严重地浪费了卫生资源。通过卫生技术评估以规范技术的使用，扼制医疗费用的过度上涨，已经成为当务之急。

如加拿大在1993～1994年针对部分一次性医疗器械的再利用，从安全性、法律和伦理方面进行了评估，发现血液透析仪和心导管可以安全地再利用，卫生部采纳报告的建议，向各地区医学委员会和医院推广，每年节约7百万美元[14]。

3.5 加强卫生行政科学管理[15-17]

卫生行政管理中，要重视利用卫生技术评估和循证医学的先进手段。许多欧洲国家，如意大利、德国、希腊、波兰、匈牙利、捷克、罗马尼亚和立陶宛等在制定卫生政策时，都重视参考或使用HTA（卫生技术评估）信息帮助决策。美国耗费了全球最高的人均医疗费用，但其可见卫生资源和医疗服务质量与其费用并不成正比关系。经研究表明[7]，HTA是影响国家卫生服务成本-效果比值最重要因素之一。作为世界上最大的发展中国家，我们与发达国家相比，人均医疗费用反差巨大。要尽快使我国的卫生服务综合水平升位，必须从提高卫生决策水平、提高卫生行政管理和卫生研究能力着手，使我国的医疗卫生成本-效果位次比最佳。