2型糖尿病患者伴肾脏损害的肾活检指征分析

刘笑芬 孔耀中 甘 宁 蔡妙君

(佛山市第一人民医院肾内科，广东佛山 528000)

近年来，糖尿病伴有肾脏损害临床的发病率越来越高。糖尿病伴有肾脏损害可能是糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)，也可能是非糖尿病性肾脏疾病(non-diabetic renal disease，NDRD)，DN 是糖尿病的糖代谢紊乱所导致的肾脏微血管远期并发症，蛋白尿是糖尿病肾病最常见的临床表现之一。而NDRD则是在糖尿病基础上同时合并其他的肾脏疾病。因此，两者的治疗和预后完全不同。目前临床上鉴别两者的金指标就是进行肾活检［1］。在接受肾活检的糖尿病患者中，约有12%～81%合并非糖尿病肾脏疾病(NDRD)。非糖尿病肾病按病理类型应用相应的药物治疗，疗效与非糖尿病同样病理类型的患者一样。我院2007年1月至2011年6月对收治的38例2型糖尿病伴有肾脏损害的患者肾活检指征和临床特征进行探讨，以期为临床鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例患者，其中男21例，女17例，年龄25～76岁，平均年龄54.3±12.7岁，平均病程(4.9±3.2)年。所有患者均符合1999年美国糖尿病协会建议的糖尿病诊断标准(即空腹血糖≥7mmol/L或随机血清葡萄糖＞11.1mmol/L)，并排除1型糖尿病和其他特殊类型的糖尿病(如类固醇性糖尿病、妊娠糖尿病)、甲状腺机能亢进症、药物所致糖代谢异常和应激所致的高血糖等。临床上均有持续尿检异常(24h尿蛋白定量0.5g并伴有血尿)。所有患者均进行眼底镜检查。糖尿病性眼部病变包括:①渗出和微血管瘤或增殖型病变;②白内障、晶体或玻璃体浑浊。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 记录患者的年龄，性别，糖尿病病程，确定肾脏疾病的病程。(1)有关糖尿病及其合并症的观察指标:眼底情况、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、心脏及周围神经病变等。(2)有关肾脏病变观察指标:尿沉渣镜检、24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、肌酐清除率、B超测定双肾大小［2］。

1.2.2 肾活检指征:①糖尿病合并原因不明的急性肾衰竭(包括慢性肾功能不全合并急性肾衰竭);②蛋白尿合并突出的肾小球源性血尿(离心后尿沉渣镜检可见红细胞布满整个视野且红细胞变形率大于40%);③已知糖尿病病程短于5年，蛋白尿＞0.5 g/24h;④糖尿病病程长于5年，大量蛋白尿而血压正常且无肾损害病史。

1.3 疗效判断 显效:浮肿消失、尿蛋白≤0.5g/24h、血清白蛋白水平恢复正常或肾功能恢复正常;好转:浮肿部分好转、尿蛋白下降≥50%，血清白蛋白水平部分上升或肾功能改善;无效:尿蛋白低于50%，肾功能无任何改善或恶化［3］。

1.4 统计学方法

所有统计学分析用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以(±s)表示，组间差异使用t检验，计数资料组件差异用χ2检验，包完成，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 基本病理结果

糖尿病肾病(DN)20例(占52.63%);非糖尿病肾损害(NDRD)8例(占21.05%)。伴有糖尿病眼部病变(糖尿病视网膜病、白内障、晶状体或玻璃体浑浊)者10例，肾活检均为DN。

2.2 不同肾活检指征糖尿病肾病的检出率比较

表1可见，指征①为75%，指征②为66.7%，指征③为53.3%;指征④为55.6%。指征①和②组血肌酐高于指征③和④组，而尿蛋白排泄量低于指征③和④组，差异性显著，P＜0.05。

2.3 糖尿病眼部病变的意义

表2可见，有眼部病变的糖尿病患者的蛋白尿、Scr、UA和胆固醇的浓度均高于无眼部病变的患者，P＜0.05;白蛋白的浓度明显低于无眼病的患者，P＜0.05。

表1 不同肾活检指征与肾活检结果

表2 糖尿病患者有无眼部病变的意义(±s)

表2 糖尿病患者有无眼部病变的意义(±s)

组别 蛋白尿(g/d) 白蛋白(g/L) Scr(μmol/L) UA(mmol/L) 胆固醇(mmol/L)±3.8无眼部病变 3.4±3.1 39.8±6.8 135.4±136.5 313.7±93.2 5.7±1.4 P值眼部病变 4.3±2.7 28.9±5.9 225.3±168.4 397.5±95.7 6.9-0.005 - 0.02 -

3 讨论

随着我国经济的发展，人们生活水平不断提高以及生活方式的改变，糖尿病在我国的发病率呈现快速增长趋势。(目前，其发病率已仅次于印度，居世界第二)。糖尿病发展成糖尿病肾病(DN)的重要标志就是蛋白尿的出现［4］。目前2型糖尿病在临床上分为糖尿病肾病(DN)和非糖尿病性肾脏疾病(NDRD)两种，这两种糖尿病的治疗和预后均有很大不同。肾脏活检是鉴别NDRD和DN的重要手段，临床医生应重视2型糖尿病患者伴肾脏损害的肾活检指征。

DN是糖尿病微血管病变，多见于2型糖尿病超过10年以上的患者。因而有专家认为肾脏病变伴有糖尿病发病时间较短，可以作为肾损害为NDRD的重要提示。但是在实际工作中，2型糖尿病伴有肾损伤的发病经过隐匿，其病程往往不能准确确定，大部分患者是在发现了肾损伤的同时确诊糖尿病。本组资料显示，38例患者中糖尿病肾病(DN)20例(占52.63%);非糖尿病肾损害(NDRD)8例(占21.05%)。伴有糖尿病眼部病变(糖尿病视网膜病、白内障、晶状体或玻璃体浑浊)者10例，肾活检均为DN。说明糖尿病眼部病变预测糖尿病肾病的特异性为100%。傅淑霞等［5］研究显示:不论患者有无糖尿病病史，在检查中只要存在糖尿病眼部病变(包括糖尿病视网膜病、白内障、玻璃体或(和)晶状体混浊，并能除外其他原因)，作为糖尿病肾病肾活检指征的特异性是100%，这与本文的研究一致。结合相关文献报道与本组资料，我们认为具有以下临床特点者应重视NDRD诊断:①2型糖尿病病程短或长当大量蛋白尿突然出现的患者;②合并肾小球源性血尿;③伴有乙型肝炎病史;④糖尿病合并ARF;⑤不伴有糖尿病眼部病变者。对于出现上述情况时应当尽早进行肾活检，从而有助于明确肾脏病变的性质和程度，进行相应的治疗。

2型糖尿病患者出现蛋白尿，只是通过临床常规检查常常不足以鉴别2型糖尿病伴肾脏损害是DN还是NDRD，只有通过行肾活检才能确诊ND或NDRD。但目前，国内对于糖尿病患者中开展肾活检仍然比较少，因此建议临床上应当适当放宽肾活检指征，对于怀疑合并ND的糖尿病患者早期积极开展肾活检。

［1］ 刘岩，肖笑，钟小仕，等.糖尿病患者合并肾脏损害的肾活检病理与临床研究［J］.中华肾脏病杂志，2006，18(22):19-22.

［2］ Liu Yan，Xiao Xiao，Zhong Xiao-shi，et al.In diabetic patients with renal damage of renal biopsy and clinical study［J］.Chinese Journal of Nephrology，2006，18(22):19-22.

［3］ 周建辉，陈香美，谢院生，等.糖尿病肾病与非糖尿病性肾脏疾病的对比分析及其诊断概率回归方程的建立［J］.中华肾脏病杂志，2005，2(15):182-185.

［4］ Zhou Jianhui，Chen Xiang-mei，Xie Yuan-sheng，et al.Diabetic and non-diabetic renal diseases comparative analysis and establishment of diagnostic formula［J］.The Chinese Journal of Nephrology，2005，2(15):182-185.［5］ 解立怡，薛武军，谭峰，等.2型糖尿病合并肾脏损害136例肾活检分析［J］.陕西医学杂志，2008，37(10):1346-1348.［6］ Xie Li-yi，Xue Wu-jun，Tan Feng，et al.Type 2 diabetes complicated with renal damage in 136 cases of renal biopsy analysis［J］.Shaanxi medical journal，2008，37(10):1346-1348.［7］ 陈芳，马亚丽，陈宝平.2型糖尿病患者伴肾脏损害的肾活检指征分析［J］.中华肾脏病杂志，2010，23(9):107.［8］ Chen Fang，Ma Ya-li，Chen Bao-ping.In type 2 diabetic patients with renal damage of renal biopsy indications analysis［J］.Chinese Journal of Nephrology，2010，23(9):107［9］ 傅淑霞，裴华颖，邢玲玲，等.2型糖尿病伴肾脏病变患者肾活检指征探讨［J］.临床内科杂志，2007，24(1):38-40.［10］ Fu Shu-xia，Pei Huaying，Xing Ling-ling et al.In patients with type 2 diabetic nephropathy renal biopsy indications of［J］.Journal of internal medicine，2007，24(1):38-40.