三重经颅磁刺激技术对肌萎缩侧索硬化症的诊断价值

王 悦

(天津医科大学总医院神经内科，天津 300052)

肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是以上下运动神经元变性为特征的一种神经系统变性病。近年来，三重经颅磁刺激(triple stimulation technique，TST)成为评价ALS患者UMN损害的新指标［1.2］，本实验对ALS患者TST指标变化进行研究，比较TST与传统电生理指标的诊断价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

1.1.1 对照组 健康志愿者22名，无神经系统疾病史，体检无神经系统阳性体征。男性15名，女性7名，年龄25～70岁，平均(44.8±13.9)岁，性别、年龄与ALS组相匹配。

1.1.2 ALS患者组 收集来自我院门诊和病房的ALS患者 50人，根据 EI Escorial的 ALS诊断标准［3］，包括临床确诊5人，临床拟诊19人，实验室辅助拟诊24人，临床可能2人。男性32例，女性18例，年龄25～78岁。ALS组50例患者根据右上肢UMN体征分为两组，有UMN体征组(28例)和无UMN体征组(22例)。排除标准包括: 脑血管病、癫痫或其他中枢神经系统疾病史;颅脑手术史或安装心脏起搏器者。

1.2 研究方法

1.2.1 常规NCS测定 采用丹麦Medtronic公司Keypoint肌电图仪，按照复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAP)标准测定方法，选取右侧尺神经进行检测。

1.2.2 传统TMS-MEP测定 Medtronic公司的MagPro磁刺激器)，滤波带宽20 Hz～10 KHz，灵敏度为0.3～2 mV/D，扫描速度5ms/D，扫描时间为100 ms。MC-B70蝶形线圈，单圈直径70 mm，最大输出磁场强度为2.5Telse。按照MEP测定方法于小指展肌进行记录。

TST测定: ①设定参数:滤波带宽20 Hz～5 KHz，灵敏度为1～5 mV/D，扫描速度5 ms/D，扫描时间50 ms，延迟 I为 17 ms，延迟 II为 7 ms(TST-test)，10 ms(TSTcontrol)。② 尺神经 CMAP测定(腕部刺激):获得最佳刺激位置及超强刺激电流强度;③尺神经CMAP测定(Erb’s点刺激):获得最佳刺激位置及超强刺激电流强度;④ 磁刺激MEP测定:用130%RMT刺激量刺激，得到静息和活动时MEP波形;⑤ TSTcontrol测定:Erb’s点和腕部刺激，得到 TSTcontrol曲线;⑥ TSTtest测定:皮层(130%RMT)、Erb’s、腕部三点刺激，同时小指展肌轻度外展，得到TSTtest曲线。每条曲线测定时重复5-10次，取第二个偏移负相波幅的最大值。并保证两曲线第一个负相偏移确实重叠上，这样提示检测中靶肌肉保持同一个位置。

计算方法:TST波幅比(%)=TSTtest曲线第二个偏移的负相波波幅/TSTcontrol第二个偏移的负相波波幅×100%。

1.3 数据分析及统计学处理

所有资料整理后输入SPSS 13.0统计软件进行分析。各组TST波幅比阳性率比较采用χ2检验，各项检验显著性水平为α=0.05。

2 结果

2.1 ALS组患者TST波幅比测定结果(50例)ALS组患者TST波幅比异常出现率为62.0%，与对照组(异常出现率为9.1%)比较有显著性差异(χ2=17.227，P=0.000)，TST波幅比判断ALS患者与正常人的诊断敏感度为62.0%，特异度为90.9%，如果用TST波幅比来判断UMN体征阳性的ALS患者与正常人的诊断敏感度，则其升高为89.3%(表1)。

表1 TST波幅比诊断分析(n，%)

2.2 UMN体征阳性的ALS患者电生理指标阳性率比较TST波幅比、MEP潜伏期、易化状态下MEP潜伏期、CMCT、RMT检测ALS患者UMN体征阳性率分别为 89.3% 、64.3% 、53.6% 、64.3% 、78.6% ，TST波幅比阳性率高于传统电生理指标。

2.3 UMN体征阴性的ALS患者电生理指标阳性率比较TST波幅比、MEP潜伏期、易化状态下MEP潜伏期、CMCT、RMT检测UMN体征阴性ALS患者的阳性率分别为 27.3%、9.1%、9.1%、13.6%、13.6%，TST波幅比阳性率高于传统电生理指标。

表2 UMN体征阳性的ALS患者电生理指标阳性率比较

表3 UMN体征阴性的ALS患者电生理指标阳性率比较

2.4 TST波幅比和传统电生理指标检测ALS患者UMN损害的结果比较(表4):在UMN体征阳性的ALS患者(28人)与正常人(22人)进行TST波幅比和传统电生理指标诊断价值的比较，结果发现，与健康对照组比较，TST波幅比检测ALS患者UMN损害的敏感度、准确度高于传统电生理指标，特异度不如传统电生理指标。

表4 各电生理指标检测ALS患者UMN损害的结果比较

3 讨 论

本研究采用本实验室电生理指标正常值，基本与文献报道一致。本研究发现ALS患者TST波幅比阳性率达到62%。以往对于ALS患者TST波幅比的报道不一，Komissarow等［2］曾报道 TST检测 ALS的阳性率为 84.0% ，Attarian［4］和 Rosler［5］等人的报道则分别为55.6%和45.2%，张玮玮等人报道为70.8%［1］，我们的研究结果介于他们之间。我们的研究进一步发现，ALS患者中UMN体征阳性的患者TST波幅比阳性率升高到89.3%，以往文献报道检测UMN损害的敏感性达93%，该结果提示TST波幅比可以较为敏感的反映ALS患者上肢UMN的损害情况。从TST波幅比测定原理上也不难理解，TST是MEP测定方法的一种改良技术，它利用TMS和外周电刺激的对冲技术，将MEP转换为外周电刺激信号，比较被TMS激活的MNs与所有有功能的MNs形成的动作电位大小，计算得到的百分比反映有功能的被TMS兴奋的皮层运动神经元的数目，从而定量评价UMN的完整性［6］。

与传统电生理指标的比较分析发现，TST较CMCT、RMT、MEP潜伏期、易化状态下 MEP潜伏期指标评价ALS患者UMN体征的阳性率更高，判断UMN损害的敏感性、准确性均高于传统指标。有文献报道TST较传统电生理指标敏感度提高了2～3倍［4］。分析其原因认为，首先，CMCT、MEP 潜伏期主要反应中枢传导速度的异常，其延长只出现在进展期ALS皮质脊髓束快传导纤维丢失严重时［7］;其次，MEP波幅较小，个体间以及同一个体不同时间测定变异大，TST理论上弥补其不足，消除了MEP下传冲动不同步性造成的相位抵消现象，同时由于TST的对冲作用，脊髓MNs多次放电中只有下降的第1个动作电位参与了TST波形的产生，因此TST比值不会受到脊髓MNs重复放电的影响。TST减小了MEP波幅变异较大的问题［4，5，8］。由此，TST 技术消除以往指标的弊端，提高了诊断敏感性。

但是，TST波幅比与传统电生理指标比较特异度低，且存在一定局限性。该技术是需要患者合作的，我们发现健康人使用最大肌力的10%TST波幅比即可达到正常，而中枢传导受累的患者需要使用更大的肌力以使TST波幅比尽量达到最大，否则TST有可能会过度评价异常的程度。其次，TST只反映了中枢传导的功能障碍，并不能区分轴索丢失、脱髓鞘改变还是中枢传导阻滞，中枢传导阻滞可以通过随访中发现TST波幅比恢复伴临床症状快速改善而得以验证。波幅比持续减低可能是与神经元或轴索丢失有关。而传统MEP参数MEP潜伏期、CMCT可以反映中枢传导减慢，对于鉴别脱髓鞘改变还是轴索丢失有一定提示作用，是TST很好的补充［9］，因此，TST检查尚不能替代传统CMCT参数。

通过我们的研究认为TST可以与传统电生理指标相结合，作为检测ALS患者UMN受累的敏感指标，用于长期研究的评价指标，及疾病机制的研究。

［1］ 张玮玮，郑菊阳，樊东升，等.三重磁刺激技术队上运动神经元损伤的评价作用［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2012，19(4):256-259.

［2］ Komissarow L，Rollnik JD，Bogdanova D，et al.Triple stimulation technique(TST)in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Clin Neurophysiol，2004，115:356-360.

［3］ Brook BR，Miller RG，Swash M，et al.El Escorial revisited:revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis［J］.Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord，2000，1:293-299.

［4］ Attarian S，Verschueren A，Pouget J.Magnetic stimulation including the triple-stimulation technique in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Muscle Nerve，2007，36:55-61.

［5］ Rosler KM，Truffert A，Hess CW，et al.Quantification of upper motor neuron loss in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Clin Neurophysiol，2000，111:2208-2218.

［6］ Magistris MR，Rosler KM，Truffert A，et al.Transcranial stimulation excites virtually all motor neurons supplying the target muscle.A demonstration and a method improving the study of motor evoked potentials［J］.Brain 1998，121:437-450.

［7］ Kohara N，Kaji R，Kojima Y，et al.An electrophysiological study of the corticospinal projections in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Clin Neurophysiol，1999，110:1123-1132.

［8］ Rosler KM，Petrow E，Mathis J，et al.Effect of discharge desynchronization on the size of motor evoked potentials:an analysis［J］.Clin Neurophysiol，2002，113:1680-1687.

［9］ Magistris MR，Rosler KM，Truffert A，et al.A clinical study of motor evoked potentials using a triple stimulation technique［J］.Brain，1999，122:265-279.