肠内营养联合肠外营养在老年营养不良病人中的应用

张其胜 邵刚 王慧

老年病人常合并营养不良，并易被忽略，严重影响病人的康复和预后，国外报道老年人营养不良的发生率在15% ～60%之间［1-2］，大多数人没有得到很好的治疗。老年人常因消化系统疾病或功能减退而导致消化吸收障碍，妨碍肠内营养正常吸收。同时老年人又多合并心、肺功能障碍及代谢疾病，使肠外营养难以满意进行。我们采用肠内营养联合肠外营养对我院内科系统246 例老年营养不良病人进行了治疗，取得了较好效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 对象 连续选择2007 年8 月至2010 年10 月之间1200 例内科住院病人为观察对象，采用营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)进行营养风险筛查［3］，主要根据病人入院时体质量指数(body mass index，BMI)、入院前1 周内进食量、疾病的严重程度、年龄是否＞70 岁，对患者进行综合评分，对总分＞3 的病人认为有营养不良，收入该试验，进行营养补充治疗。对于无准确BMI 及肝肾功能明显异常，血清白蛋白＜30 g/L，并伴有一般情况差者也视为营养不良。病人多患有多系统疾病，其中以消化系统疾病为主的140 例，呼吸系统疾病为主的38 例，神经系统疾病为主的32 例，其他内科病人36 例。

1.2 营养不良的观察指标及分级 参考近年国内外对营养不良的判别标准，结合老年病人的实际情况，我们选择语言、运动、饮食、体质量作为反映病人营养状况的观察指标，每种指标分为3 个等级(见表1)，为便于统计学处理，入院时病人基础体质量均按2 分计算。记录病人24 h 尿量和心功能不全发生情况，治疗前后分别对病人营养状况进行评估，治疗后总积分减少＞2 分，认为有效。

表1 营养不良的评价指标分级及计分

1.3 营养支持方法 根据病人营养不良和疾病的严重程度，确定病人每日能量需要，一般在20 ～25 kCal/(kg·d)。碳水化合物提供热卡占非蛋白热卡的50%～60%，脂肪乳剂提供热卡占非蛋白热卡的40% ～60%，蛋白质一般按1.0 ～1.2 g/(kg·d)。若病人进食较少或消化道不能耐受，则以肠外营养为主，可占总能量的70% ～100%，结合患者心肺功能，决定补液量，一般＜1500 ml。选择中心静脉插管，用输液泵控制滴速，24 h 缓慢均匀输入。等待病人胃肠功能恢复后，逐步增加肠内营养，减少肠外营养。若病人消化道功能良好或能较好地进食，采用鼻胃管或经口给予肠内营养，不足部分肠外营养补充，4 周为1 疗程。

1.4 统计学处理 对相关资料行Wilcox秩和检验，P ＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人的基本资料 246 例营养不良病人，年龄65 ～98 岁，平均(82 ±4.2)岁，其中男115 例，女131 例。营养不良积分:3 分12 例，4 分72 例，5 分92 例，6分46 例，7 分24 例。合并心功能不全64例，心功能不全在2 ～4 级之间，合并肺功能不良56 例，根据肺功能测定，肺功能损伤在1 ～3 级之间。合并糖尿病68 例，42 例接受胰岛素治疗，有72 例病人因消化道疾病或神经系统疾病不能经口腔正常进食。在1200 例观察病人中，按照NRS2002 标准，246 例病人被认为营养不良，营养不良发生率为21%。

2.2 治疗前后患者营养状况比较 所有病人均完成治疗，治疗过程中有26 例病人发生心功能衰竭，出现呼吸困难，经对症治疗和减少输液量后完成治疗。治疗结束后病人营养状况有明显改善，246例病人治疗前营养状况总积分为(5.82±0.56)分，治疗后营养状况总积分为(3.62 ± 0.46)分，差异有统计学意义(P ＜0.01)。4 项营养状况评价指标中，语言和运动2 项指标在治疗前后积分差异有显著性(P ＜0.05)，而饮食和体质量2 项指标在治疗前后积分差异没有显著性(见表2)。消化系统、呼吸系统、神经系统和内科其他系统疾病治疗前后营养状况总积分的差值分别为:2.16、2.19、2.22 和2.27，积分差值均＞2，差异有显著性(P ＜0.05)。见表3。

表2 246 例病人治疗前后营养状况评估比较(n)

3 讨论

老年人营养不良是一常见而又易被忽略的临床问题，国内报道营养不足和营养风险的总发生率分别为12.0% 和35.5%［4］。在我院1200 例住院病人中，营养不良发生率21%，高于该报道，这与我院病人均为老年病人有关。确定热卡总量是治疗老年营养不良病人的第一步，国内外尚无一致意见。由于老年病人常合并多种器质性疾病，对过多的热卡处理能力差，易出现并发症，我们参考2006 年我国危重病人营养支持指导意见允许性低热卡指导思想，对病人从允许性低热卡20 ～25 kcal/(kg·d)开始，逐步调整到理想热卡，取得了较好的临床效果。

肠内营养联合肠外营养是治疗老年营养不良病人的安全易行、效果可靠的重要方法。我们的研究显示，采用该方法可以明显改善老年营养不良病人的营养状况积分，改善病人的症状。对于一些严重营养不良的病人，或有消化道进食禁忌的病人，肠外营养可能是唯一的选择，只有在病情部分恢复或进食禁忌解除，才能开始肠内营养。而对一些慢性心功能不全，慢性阻塞性肺疾病或肝硬化腹水的病人，需要控制液体量，肠内营养则成为了重要的补充。妨碍临床医生采用肠外营养的一个原因是担心过量输液会诱发心肺功能不全，其实输液速度才是发生上述并发症的主要原因，一定要控制好输液速度，保持缓慢均匀输入。

表3 内科各系统病人治疗前后营养状况总积分比较(±s，分)

表3 内科各系统病人治疗前后营养状况总积分比较(±s，分)

时间消化系统(n=140)呼吸系统(n=38)神经系统(n=32)其他(n=36)5.81 ±0.455.76 ±0.515.94 ±0.355.87 ±0.43治疗后3.65 ±0.51*3.57 ±0.46*3.72 ±0.34*3.60 ±0.42治疗前*

目前尚无满意判断病人营养不良的指标，常用的指标如血清白蛋白因半衰期较长，不能灵敏反映病人短期内营养状况的改变，体质量也有同样问题，在较短的住院时间内，病人体质量难以有大幅增加。我们参考Vellas 等［2］制定的判断老年人营养状况的标准和哥拉斯哥等昏迷评分标准，选用运动和语言作为2 个指标，它们反映病人整体感觉、运动和精神状态，结果显示了较好的灵敏性，简单易行，安全可靠。

肠内营养联合肠外营养是治疗老年营养不良病人较好的方法，安全易行，允许性低热卡是开始营养治疗的较好标准，运动和语言可能是判别老年营养不良病人状况的较好的指标。

［1］ Griep MI，Mets TF，Collys K，et al.Risk of malnutrition in retirement homes elderly persons measured by the mini-nutritional assessment［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2000，55(2):M57-M63.

［2］ Vellas B，Guigoz Y，Garry PJ，et al.The Mini Nutritional Assessment(MNA)and its use in grading the nutritional state of elderly patients［J］. Nutrition，1999，15 (2):116-122.

［3］ Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 ［J］. Clin Nutr，2003，22(4):415-421.

［4］ 蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查［J］. 中国临床营养杂志，2008，16(6):335-337.

［5］ 中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见(2006)［J］.中国实用外科杂志，2006，26(10):721-732.