老年高血压患者血压变异性与微量白蛋白尿的相关性研究

陆冰 傅坤发 吉宁飞 孔繁荣 胡健

肾脏是高血压相关损伤的重要靶器官之一，高血压肾损害进展缓慢，早期不易察觉，当肾脏结构与功能轻度受损或损伤初期时，常规肾功能检测不敏感，而微量白蛋白尿(MAU)的含量可出现轻微的升高［1］。本研究通过对老年EH 患者进行24 h 动态血压监测，观察高血压病患者的血压变异性(BPV)，探讨BPV 与MAU 的相关关系，并为临床防治高血压性肾脏损害提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012 年4 月至2013 年3 月住院的老年原发性高血压(EH)患者，生化检查血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)正常，排除2 型糖尿病、慢性肾炎等其他原因引起肾功能损害的疾病，入选61 例作为EH 组。其中男36 例，女25 例，年龄66 ～94 岁，平均(79.07 ±7.15)岁，吸烟11 例。包括初诊未治疗、既往已经确诊但未规律服用或服用降压药物血压仍未达标者，均符合《中国高血压防治指南(2010年修订版)》制定的老年高血压诊断标准［2］。另选择同期住院血压正常，年龄≥65 岁的老年患者24 例作为对照组，其中男12 例，女12 例，年龄65 ～88 岁，平均(77.50 士6.35)岁，吸烟3 例。排除2 型糖尿病、慢性肾炎等其他原因引起肾功能损害的疾病。2组在性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟、血生化指标等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 采集临床资料包括年龄、性别、吸烟史、高血压病程等情况，测量血压、身高、体质量，计算BMI。受试者于清晨空腹取血4 ml，测定空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、纤维蛋白原、BUN、Cr、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)。采集受试者的晨尿标本，采用免疫透射比浊法检测尿白蛋白/肌酐比值，仪器为德国拜耳公司DCA200 +。血液检测使用日立公司全自动生化分析仪。采用动态血压仪进行24 h 血压测量。设置昼间血压(06:00 ～22:00)和夜间血压(22:00 ～06:00)，每30 min 测量1 次，24 h 有效血压读数＞90%。记录各时间段(24 h、昼间、夜间)收缩压(SBP)、舒张压(DBP)平均值及各时间段SBP、DBP 标准差(SD)，以SD 作为BPV 的值，用双变量相关分析各时段BPV 与MAU 的相关性。根据24 h SBP变异性(24hSBPV)的第50 百分位数将EH 组分为高24hSBPV 组(标准差＞14 mmHg)与低24hSBPV 组(标准差≤14 mmHg)，比较2 组的危险因素。

1.3 统计学方法 计量资料用¯x ±s 表示，计数资料采用百分比表示。计量资料间比较采用独立样本t 检验，计数资料间的比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson 相关。所有显著检验均采用双侧检验，P ＜0.05 为有统计学意义。所有统计处理均采用SPSS 17.0 软件完成。

2 结果

2.1 一般临床资料的比较 与对照组比较，EH 组MAU 水平显著升高(P ＜0.05)，见表1。

2.2 各时间段血压及BPV 的比较 EH 组24hSBPV、24hDBP 变异性(24hDBPV)、昼间SBP 变异性(dSBPV)显著高于对照组(P ＜0.01)。夜间收缩压变异性(nSBPV)、昼间舒张压变异性(dDBPV)、夜间舒张压变异性(nDBPV)2 组间没有显著性差异。见表2。

表1 2 组一般临床资料与MAU 的比较(±s)

表1 2 组一般临床资料与MAU 的比较(±s)

注:与对照组比较，* P ＜0.05

项目EH 组(n=61)对照组(n=24)79.07 ±7.1577.50 ±6.35 BMI23.62 ±3.1023.81 ±3.05男/女(n)36/2512/12吸烟(n)11/503/21 FBG(mmol/L)5.02 ±0.574.97 ±0.69 HbA1c(%)5.82 ±0.375.87 ±0.36纤维蛋白原(g/L) 3.34 ±0.843.31 ±0.70 UA(μmol/L)326.52 ±79.61335.58 ±118.57 BUN(mmol/L)5.55 ±1.375.52 ±1.37 Cr(μmol/L)72.56 ±11.6571.67 ±17.20 TC(mmol/L)4.50 ±0.914.21 ±1.08 HDL-C(mmol/L)1.18 ±0.361.21 ±0.28 LDL-C(mmol/L)2.56 ±0.712.50 ±0.67 TG(mmol/L)1.24 ±0.631.18 ±0.46 MAU(mg/g)25.94 ±30.89*年龄(岁)15.42 ±13.90

表2 2 组BPV 指标比较(±s)

表2 2 组BPV 指标比较(±s)

注:与对照组比较，＊＊P ＜0.01

指标EH 组(n=61)对照组(n=24)12.82 ±2.88 nSBPV10.82 ±3.959.70 ±3.57 24hSBPV14.15 ±3.04＊＊11.03 ±2.86 dDBPV10.16 ±2.349.29 ±2.14 nDBPV8.15 ±2.858.58 ±2.64 24hDBPV9.84 ±2.08＊＊dSBPV14.68 ±3.03＊＊8.44 ±2.11

2.3 EH 组BPV 各指标与MAU 的相关性 EH 组24hSBPV、24hDBPV、nSBPV、nDBPV 与MAU 呈正相关(r=0.492、0.459、0.264、0.323，P ＜0.05)。而在对照组，两者无明显相关性(P ＞0.05)。

2.4 高24hSBPV 组(SD ＞14 mmHg)与低24hSBPV组(SD≤14 mmHg)一般临床资料和MAU 的比较 与低24hSBPV 组比较，高24hSBPV 组MAU、年龄明显增高(P ＜0.05)，见表3。

3 讨论

BPV 是反映血压自发性波动程度的指标，其不依赖于血压水平而存在，BPV 按时相可划分为短时变异(数分或数小时)和长时变异(数日内或数周内或季节)［3］。目前临床上多应用无创24 h 动态血压监测特定时间段测量的血压读数标准差来评估短时BPV［4］。本研究结果显示，与对照组比较，EH 组24hSBPV、24 hDBPV、dSBPV 明显增高，说明老年高血压患者不仅表现为血压平均值升高，也表现为BPV 增高。

表3 高24 hSBPV 组与低24 hSBPV 组一般临床资料比较

BPV 增高的机制还不十分明确，影响BPV 的因素可能涉及压力反射感受器的减压反射、自主神经功能状态、中枢神经脑干区尤其是孤束核的活动调节、肾素-血管紧张素系统调节等［5］。另外随着年龄增加和高血压病情进展，动脉管壁增厚，僵硬度增加及顺应性降低致使压力感受器功能失调可使BPV 增加［6-7］。本研究也显示，在高24hSBPV 组患者年龄更大。

高血压肾病是高血压常见的慢性并发症之一，高血压肾病早期无明显症状和体征，尿蛋白常规检查也为阴性，给早期诊断造成困难。MAU 的分子量约为77 kD，带负电荷，肾小球滤过膜受损时可致MAU 排出量增加［8］。大量的临床研究证实，MAU 能够作为监测高血压患者早期肾脏损害程度的重要观察指标［9］。而尿白蛋白/Cr 比由于用Cr 进行校正且方法简便易行［10］，将其用于检测MAU，结果提示患者在常规肾功能检查正常时，已存在高血压性早期肾损害。本研究发现在对照组，BPV 与MAU 的水平两者无明显相关性(P ＞0.05)，而在EH 组24hSBPV、24hDBPV、nSBPV、nDBPV 与MAU 呈显著正相关(P ＜0.05)，提示夜间BPV 的控制不能忽视。由于24hSBPV 的极值变异较大，因此将24hSBPV 按第50 百分位数分组比较，结果显示高24hSBPV 组MAU 较低24hSBPV 组明显增高(P ＜0.05)，再次提示老年患者血压的剧烈波动是肾损害的重要因素。

因此，治疗中应考虑降低BPV 以降低老年高血压肾损伤发生率。

［1］ Klausen K，Borch-Johnsen K，Feldt-Rasmussen B，et al.Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of cornary heart disease and death independently of renal function，hypertension，and diabetes［J］. Circulation，2004，110(1):32-35.

［2］ 孙根义.《中国高血压防治指南(2010 年修订版)》更新内容解读［J］.天津医药，2011，39(8):673-675.

［3］ Mancia G，Grassi G.Mechanisms and clinical implications of blood pressure variability［J］.Cardiovasc Pharmacol，2000，35(7 Suppl 4):S15-S19.

［4］ 张维忠.血压变异研究进展和临床意义［J］.中华心血管病杂志，2011，39(1):23-24.

［5］ Kokubo Y，Tomoike H，Tanaka C，et al.Association of sixtyone non-synonymous ploymorphisms in forty-one hypertension candidate genes with blood pressure variation and hypertension［J］.Hypertens Res，2006，29(8):611-619.

［6］ Tatasciore A，Renda G，zimarino M，et al. Awake systolic blood pressure variability correlates with target-organ damage in hypertensive subjects［J］. Hypertension，2007，50(2):325-332.

［7］ Michas F，Manios E，Stamatelopoulos K，et al.Baroreceptor reflex sensitivity is associated with arterial stiffness in a population of normotensive and hypertensive patients［J］. Blood Press Monit，2012，17(4):155-159.

［8］ Tsioufis C，Andrikou I，Thomopoulos C，et al. Comparative prognostic role of nighttime blood pressure and nondipping profile on renal outcomes［J］. Nephrol，2011，33 (3):277-288.

［9］ 陈燕，顾刘宝，陈玲，等.2 型糖尿病患者尿微量白蛋白排泄率与外周血管病变及感觉阈值关系的研究［J］. 实用老年医学，2010，24(5):390-392.

［10］ Zamora CR，Cubeddu LX. Microalbuminuria:do we need a new threshold［J］.J Hum Hypertens，2009，23(2):146-149.