老年人上消化道出血临床特征分析

张金敏 周明东 郑世华 仝巧云

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorhage，UGH)是临床常见急症之一，其不同年龄段的患者在病因、临床表现及转归方面可能存在差异。本文旨在通过回顾性分析老年UGH 患者的临床资料，探讨老年人群UGH 的特殊性，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007 年4 月至2011 年3 月我院消化内科收治的具备完整病历资料且病因明确的1094 例UGH 患者，其中＞80 岁组78 例，年龄80 ～96 岁，平均(84.1 ±2.9)岁，≥60 岁组459 例，年龄60 ～80 岁，平均(68.9 ±8.4)岁，＜60 岁组557 例，年龄18 ～59 岁，平均(45.5 ±16.3)岁。病例入选标准:(1)有呕血、解柏油样黑便，或大便隐血试验阳性;(2)胃镜或钡餐检查明确有引起上消化道出血病变;(3)有活检病理诊断明确;(4)需排除来自口、鼻、咽部及呼吸道出血，排除特殊进食引起的黑便。

1.2 研究方法 对符合上述标准的患者资料进行回顾性分析，包括病因、临床表现、伴随慢性疾病、治疗及病情转归。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0 软件包对数据进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血病因 胃镜检查发现胃部病变且除外溃疡、肿瘤和静脉曲张列为急性胃黏膜病变;其他组出血原因包括胆道出血、化学损伤、食管裂孔疝、急性胰腺炎、食管和胃手术后吻合口出血等。＞80 岁组、≥60 岁组及＜60 岁组UGH 病因比较结果见表1。

表1 各组上消化道出血患者病因的比较(n，%)

2.2 临床表现及实验室检查结果 呕血、上腹痛等经典的UGH 临床表现在＞80 岁组明显低于≥60 岁组和＜60 岁组，而且更易于导致外周循环障碍和血尿素氮升高。但幽门螺杆菌(Hp)阳性率3 组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 各组患者主要临床表现及实验室检查结果(n，%)

2.3 各组患者伴随疾病及非甾体类抗炎药(NSAIDs)服用史 ＞80 岁组合并心脑血管病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、骨关节病等慢性疾病的比例明显高于＜60 岁组，而且合并≥2 种疾病的患者占74.4%;口服NSAIDs 的比例明显高于≥60 岁组和＜60 岁组。见表3。

表3 各组患者的NSAIDs 服药史和伴随疾病比较(n，%)

2.4 各组UGH 患者治疗方法及临床转归 所有病例均使用药物治疗，使用的药物主要有高效质子泵抑制剂(PPI)、H2受体阻滞剂等，部分加用生长抑素和酌情应用止血剂;对伴有严重血容量不足的患者，输血补充血容量，条件允许者加用内镜止血，内科治疗无效者转入外科手术;Hp 阳性患者在开放饮食后行三联疗法根除Hp 治疗及保护胃黏膜治疗;对于接受NSAIDs 或华法林治疗合并疾病患者，在活动性出血期间停用，出血停止后酌情使用。而在临床转归方面，＞80 岁组最差，≥60 岁组次之，主要表现为临床治愈率低，住院时间长，死亡率高，其主要死亡原因与多器官功能衰竭有关;而＜60 岁组死亡原因多与失血性休克有关。各组患者非药物治疗情况及转归情况见表4。

表4 各组患者非药物治疗及转归情况比较(n，%)

3 讨论

随着社会的发展，人口老龄化趋势越发明显，UGH 患者中老年人群所占的比例逐年上升，且该组人群由于各器官功能减退导致感受性降低，患病后症状和体征更加不典型，常合并多种其他慢性疾病，容易漏诊、误诊。因此，总结老年UGH 患者的临床特征，有利于指导治疗。

老年人群因合并多种心脑肺血管疾病，一般情况差，不能耐受或者其家属拒绝胃镜等检查，从而导致出血原因的检出率有所降低。本组资料在确诊的78 例＞80 岁UGH 患者病因中，发现消化性溃疡(56.4%)、急性胃黏膜病变(17.9%)及上消化道肿瘤(11.5%)占据前3 位，这与Cooper 等［1］报道的年龄＞80 岁的UGH 患者出血原因基本一致。与≥60 岁组和＜60 岁组比较，＞80 岁组胃溃疡发生率较高(43.6%)，可能与该组人群胃黏膜因血管硬化、供血功能及黏膜保护屏障功能降低有关［2］;而且该组人群多伴随高血压、冠心病、糖尿病等疾病，长期服用阿司匹林等NSAIDs，易于导致急性胃黏膜病变和胃溃疡出血［3］。此外，本组资料还发现＜60 岁组发生食管胃底静脉曲张破裂出血的比例达11.7%，提示该组人群有更高的肝硬化和门脉高压发生率。

呕血、上腹痛是UGH 的常见临床表现，而老年人群UGH 患者的临床表现多不典型。在Hilton 等［4］统计277 例＞80 岁消化性溃疡患者的临床特征，发现仅有30%的患者有典型的上腹部疼痛。本组资料也发现呕血、上腹痛等经典的UGH 临床表现在＞80 岁组明显低于≥60 岁组和＜60 岁组，且伴有血红蛋白下降和尿素氮升高的比例明显增加;相反，我们发现很多＞80 岁UGH 患者表现为头晕、心悸、厌食、体质量减轻、贫血貌、呕吐和吞咽困难等非典型症状。这可能与老年患者起病隐袭、器官功能减退导致感受性降低、消化道症状被其他合并疾病的症状所掩盖等有关。

此外，本组资料还发现＞80 岁的UGH 患者多伴随心脑血管病、骨关节病、慢性疼痛等疾病，而且合并＞2 种疾病的患者占74.4%，常需要长期服用阿司匹林等NSAIDs(56.4%)，这可能为UGH 的主要诱因［3］。NSAIDs 诱导UGH 的可能机制包括:(1)抑制环氧化酶1 的活性，减少胃黏膜前列腺素的生成;(2)抑制血栓素A2 的合成，从而抑制血小板凝集，诱发出血;(3)削弱胃黏膜屏障，影响上皮细胞的修复等。同时发现，本组＞80 岁患者合并COPD 的比率明显高于≥60 岁组和＜60 岁组，COPD 导致体内缺氧和二氧化碳潴留，而长期的缺氧、酸中毒致使胃黏膜屏障功能减低，诱导急性胃黏膜病变和胃溃疡出血。

对于老年UGH 患者的治疗，主要方法包括药物治疗、镜下止血和手术治疗［5］。有文献报道，镜下治疗可以明显降低再出血率和病死率，但在年龄＞80 岁的UGH 患者中，仍有高达25.4%的再出血率和11.2%的病死率［6］。而本组病例采用镜下治疗或联合药物治疗的患者中，＞80 岁组再出血率和病死率分别为30.8%和16.7%，明显高于≥60 岁组和＜60 岁组。这可能与大多数＞80 岁患者有不同程度的血管硬化及凝血酶原时间延长有关，加上多数患者一直口服阿司匹林等药物，一旦出现UGH，往往出血量较大，再出血率高;同时这些患者合并疾病多，一般情况差，不能耐受内镜和手术治疗，导致止血困难，病死率增高。因此，临床上对于老年UGH 患者，在保证循环血量、稳定生命体征、治疗原发病因的同时，需要积极处理伴随疾病，这有利于改善老年UGH 患者的预后。

综上所述，老年人群(尤其是＞80 岁)UGH 具有胃溃疡发病率高、临床症状不典型、多伴有全身器官疾病、多有NSAIDs 类药物服用史、治疗后再出血率和病死率高等临床特征。因此，对于老年UGH 的诊治原则需要重视全身情况的评估，保护重要器官功能，加强综合治疗。

［1］ Cooper BT，Weston CF，Neumann CS. Acute gastrointestinal haemorrhage in patients aged 80 years or more［J］. Q J Med，1988，68(258):765-774.

［2］ 袁晓英，向明确，常杭花，等.老年与中青年消化性溃疡的差异［J］.中华消化杂志，2006，26(3):206-207.

［3］ 季红莉. 老年非甾体类抗炎药溃疡与非甾体类抗炎药不良反应监测分析［J］. 实用老年医学，2011，25(3):264-265.

［4］ Hilton D，Iman N，Burke GJ，et al. Absence of abdominal pain in older persons with endoscopic ulcers:a prospective study［J］. Am J Gastroenterol，2001，96(2):380-384.

［5］ 孙为豪，陈国胜. 老年人非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗［J］. 实用老年医学，2011，25(6):447-450.

［6］ Chow LW，Gertsch P，Poon RT，et al. Risk factors for rebleeding and death from peptic ulcer in the very elderly［J］.Br J Surg，1998，85(1):121-124.