四肢皮肤撕脱伤37例治疗体会

李文平，张寿，吴多庆，韩贵宾，郭祥

(海口市人民医院骨科中心，海南海口570208)

·临床经验·

四肢皮肤撕脱伤37例治疗体会

李文平，张寿，吴多庆，韩贵宾，郭祥

(海口市人民医院骨科中心，海南海口570208)

目的探讨皮肤撕脱伤的临床特点及治疗方法。方法2005年1月至2011年6月我科收治37例四肢皮肤撕脱伤患者，根据撕脱皮肤血运情况选择原位缝合法5例、撕脱皮片回植法15例、撕脱皮片回植并持续封闭负压引流(VSD)技术17例，观察皮瓣及皮片成活情况，创面远期恢复、肢体外观及功能恢复情况。结果原位缝合法优良率为60%，撕脱皮片回植法优良率为80%，撕脱皮片回植并VSD技术优良率为88%，平均获得12个月随访，采用上述方法修复四肢皮肤撕脱伤收到较好效果。回植皮肤颜色接近周围皮肤，耐磨性好，肢体功能恢复满意。结论根据撕脱皮肤血运情况制定合适治疗方案是治疗皮肤撕脱伤的关键。

皮肤撕脱伤；原位缝合法；撕脱皮片回植法；撕脱皮片回植并持续封闭负压引流(VSD)技术

皮肤撕脱伤是由于各种外力作用致皮肤和皮下组织从筋膜层强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤,它是临床上一种常见的严重复杂创伤，若处理不当，常出现创面感染、皮肤坏死，严重影响肢体功能。我科2005年1月至2011年6月收治皮肤撕脱伤37例，取得较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共37例，其中男性18例，女性19例，男女比例约为1:1，年龄5～71岁，平均30岁。受伤部位：上肢8例，手部4例，下肢20例，足部5例。致伤原因：碾压伤18例，机器绞伤9例，挤压伤8例，动物咬伤2例。完全撕脱分离5例，部分撕脱分离28例，潜行剥脱伤4例。受伤面积：最小3 cm×5 cm，最大30 cm×45 cm，平均10 cm×15 cm。受伤时间：入院前平均2.5 h。合并肌腱损伤者8例，四肢骨折者10例。

1.2 治疗方法患者入院完善相关检查后急诊手术，术中将创面彻底清创。肌腱损伤给予修复，合并骨折给予骨折复位、克式针或钢板螺钉固定，用周围健康软组织转移将外露的肌键或骨组织覆盖。根据创面情况分别用：原位缝合法、撕脱皮片回植法、撕脱皮片回植并持续封闭负压引流(VSD)技术等方法修复创面。原位缝合法治疗5例：将撕脱皮瓣创缘修整后覆盖创面原位缝合。撕脱皮片回植法治疗15例：将撕脱的皮瓣用剪刀修薄或切下用取皮鼓反取皮，切取成大张中厚皮片，在皮片上戳多个小孔以利引流，回植于创面，创缘与皮片以适当的张力缝合，加压打包包扎，7～10 d后拆包观察植皮存活情况。撕脱皮片回植并用VSD技术治疗17例：修整后的皮片回植于创面，然后根据创面大小和形状修剪VSD敷料(山东威高医用材料有限公司)，缝合固定于周围皮肤，完全覆盖创面。放置引流管后用具有生物透性的半透膜(英国施乐辉医用产品有限公司)封闭整个创面。接负压引流，负压维持在40～60 kPa。注意观察敷料是否明显瘪陷，薄膜下是否有液体积聚，判断引流管是否松动、堵塞及漏气。持续负压吸引5～7 d后去VSD敷料检查皮片成活情况。

1.3 观察指标主要观察皮瓣及皮片成活、创面远期恢复、肢体外观及功能恢复情况。

2 结果

37例患者，采用不同治疗方法治疗，根据四肢功能评定使用标准进行疗效评价[1]，其疗效见表1。

表1 不同治疗方法的疗效(例)

本组病例中，5例皮瓣原位回植后3例全部存活，2例坏死，二期植皮后成活。15例撕脱皮片修剪成全厚或中厚皮片回植，其中1例因感染造成植皮坏死，经换药二期清创植皮存活，2例皮片部分坏死经换药后愈合。撕脱皮片回植并用VSD技术治疗17例，术后2例皮片部分坏死经换药后愈合。37例均获随访，随访时间6～24个月，平均12个月。回植皮肤颜色接近周围皮肤，耐磨性好，肢体功能恢复满意。

3 讨论

皮肤撕脱伤是临床上一种常见的严重复杂创伤，肢体受到不同的暴力作用，往往合并骨折、内脏、颅脑等部位的损伤，甚至出血性休克。处理首先要对患者的伤情进行全面的评估，需完善相关检查、积极处理合并症。

对广泛的皮肤撕脱伤，清创时要彻底切除一切失活组织及异物[2-4]。早期有效的彻底清创能减轻创面的污染程度，最大限度的减少创面感染概率和肢体的伤残。对于大面积皮肤撕脱伤，需将撕脱皮肤全部切下用鼓式取皮机反取皮或滚轴取皮刀削薄，比单纯用剪刀修剪更加的彻底。对皮肤脱套伤需将皮套全部切开清除挫伤变性坏死的软组织。某些撕脱的皮瓣在受伤时血管已有损伤，但在继发性栓塞尚未出现之前，皮瓣的颜色、皮温及弹性等大致正常[3，5-6]，从而使医师在手术中判断不清，误导医师采取皮瓣原位缝合，结果术后出现皮瓣坏死、组织液化，增加了患者的痛苦，需二次手术治疗导致住院时间的延长。所以对大面积皮肤撕脱伤如不能确定组织有无血运时，应宁多勿少的切除，不能存侥幸心理[7]。

对撕脱皮肤血运的判断是皮肤撕脱伤治疗的关键，由于判断不准确而切除有血运的皮肤或保留无血运的皮肤都会增加治疗的难度[8]。有学者提出[9]撕脱皮肤尚有血运而予以切除实在可惜，因此提出应尽量保留有血运的皮肤，并提出判断撕脱皮肤血运方法：(1)观察皮肤颜色，创缘出血情况、毛细血管充血反应；(2)针刺皮肤出血情况；(3)触摸皮肤温度；(4)滚轴取皮刀切取表皮，观察创面渗血情况。但是在临床上准确判断撕脱皮肤血运难度不小，皮肤撕脱后供应皮肤的直接皮动脉或肌皮动脉也往往被碾挫，可能即刻出现血运障碍，也可能早期撕脱皮肤血运尚好，随着时间推移，由于血管内膜损伤、血栓形成，撕脱皮肤出现血运障碍逐渐发生坏死。本组病例中，2例术中判断撕脱皮肤血运尚好，但术后24～48 h出现坏死，给以二期植皮后存活。

四肢皮肤撕脱伤的治疗方法有很多种，但主要为以下3种：(1)原位缝合。原位缝合法是一种最简单的方法。大面积撕脱皮瓣原位缝合成活的可能性较小，结果往往造成皮肤坏死感染，此方法只适用于撕脱皮瓣的蒂较宽(皮瓣的长宽比例不超过2:1)，远端血运好的病例，需注意皮瓣引流充分，防止血肿形成。本组病例中5例运用此方法，术后3例存活，优良率为60%。(2)撕脱皮片回植法。国内目前多数文献作者主张将撕脱皮瓣反取成中厚皮回植[10-11]。我们也持同样的观点。笔者主张将全部撕脱皮肤或皮瓣切除，制成中厚皮片或全厚皮片回植。笔者还主张大张皮片回植，采用鼓式取皮机或滚轴取皮刀削薄撕脱皮肤，制成大张中厚或全厚皮片，此方法操作简单，手术时间短，皮片易成活，术后瘢痕少，外观及功能良好。特别是皮下组织损伤轻，结构完好的病例，大张皮片回植成活后，皮肤外观和弹性可恢复接近正常。本组病例中15例运用此方法，术后12例一期全部存活，优良率为80%。(3)撕脱皮片回植并VSD技术。运用VSD技术具有以下优点：①创面高效引流，②压力均匀适当，皮片存活率高，③感染发生率低[12]，④医护人员工作量减少。对于组织损伤严重，渗出多，污染重的创面，我们多采用撕脱皮片回植并VSD技术。本组病例中有17例采用皮片回植方法并VSD技术，一期全部存活15例，优良率为88%。皮片回植应注意：①撕脱皮肤上的软组织必须清除干净，避免组织坏死液化、皮下积液，导致感染；②关节部位修复尽量使用全厚、中厚皮，其他部位可行网状植皮[13]；③皮片上必须戳多个小孔以利皮片下积液引流，其还可扩大皮片覆盖的范围；④适当压力包扎，过紧过松都不利于回植皮片的存活，如行VSD技术，术后负压维持在40～60 kPa；⑤皮片回植应尽量早期进行，但对皮肤组织挫伤不重，污染较轻者可适当放宽要求[3，14-15]。本组有2例分别在伤后14 h、15 h手术，回植皮肤均成活；⑥植皮拆包应在术后5～7 d进行。

总之，对于血运良好的撕脱皮瓣可采取原位缝合的方法，但有坏死的可能，全厚或中厚皮片原位回植或并VSD技术当属首选。只有根据伤情，撕脱皮肤的血运情况综合考虑，选择最适当的方法，才是手术成功的关键。

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Experience of treatment for limb skin avulsion in 37 patients.

LI Wen-ping,ZHANG Shou,WU Duo-qing,HAN Gui-bin,Guo-xiang.Orthopaedic Center,the People's Hospital of Haikou City,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment method of limb skin avulsion.MethodsThirty-seven patients of limb skin avulsions were treated in the Orthopaedic Center from January 2005 to June 2011.According to avulsed skin blood supply situation,5 patients were treated by in situ seam,15 patients were treated by tore peeling back to plant,and 17 were treated by tore peeling back to plant and continued vacuum sealing drainage(VSD).The skin flap and peeling situation,wounds,body appearance and long-term recovery function were observed.ResultsThe excellent and good rate was 60%for in situ seam,80%for tore peeling back to plant,and 88%for tore peeling back to plant and continued vacuum sealing drainage(VSD).During the 12 months'follow-up, the appearance of the skin in all the patients was satisfactory and limb function was good.ConclusionIt is the key for the treatment of limb skin avulsion to develop appropriate treatment according to the avulsed skin blood supply conditions.

Limb skin avulsion;In situ seam;Tore peeling back to plant;Tore peeling back to plant and continued vacuum sealing drainage(VSD)

R751.05

A

1003—6350(2013)01—0091—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0041

2012-05-03)

李文平。E-mail：lwpgood@126.com