脑转移瘤的CT诊断与鉴别诊断

林昌能，陈杜芳（广东省湛江市第二人民医院放射科，广东 湛江 524003）

脑转移瘤是中老年人常见的颅内肿瘤，大部分脑转移瘤CT表现比较典型，易于诊断，部份病例表现不典型，易与其他病变误诊，诊断仍有一定困难。为了提高脑内转移瘤的CT诊断与鉴别诊断的认识，收集1998年3月～2012年3月经病理或临床证实的颅内转移瘤28例，结合文献回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组28例，男16例，女12例，年龄33～78岁，平均55.5岁，其中40～60岁20例，占71%。28例中查出原发瘤：肺癌19例（其中9例头颅CT检查前未查出原发灶，后经临床追踪肺部CT及手术病理证实为肺癌），乳腺癌4例，鼻咽癌2例，胃癌4例；主要症状以头痛为主，有的伴有恶心、呕吐、视力模糊、共济失调、偏瘫、失语及意识障碍等；病程0.4～6个月。

1.2 CT扫描方法：使用Aquilion16层全身螺旋CT扫描机，以听眦线为基线，自颅底向颅顶方向作横断连续扫描，层厚8 mm，层距8 mm，部份病变区加扫5 mm或3 mm薄层，全部病例平扫后均行增强扫描，团注法外周静脉推注增强对比剂优维显80 ml。

2 结果

2.1 肿瘤的部位及数目：本组28例中多发19例，约占68%，单发9例，约占32%，位于幕上25例，位于幕下仅3例；28例共检出脑内病灶102个，大脑半球皮层及皮层下区病灶96个，其中左大脑半球52个（额叶9个，颞叶20个，枕叶6个，顶叶17个），右侧大脑半球44个（额叶11个，颞叶16个，枕叶4个，顶叶13个）；大脑镰旁2个，左侧丘脑1个，脑干1个，小脑区2个。

2.2 肿瘤的大小及形态：最大的病灶约5.0 cm×5.2 cm×4.3 cm，最小的病灶约0.6 cm×0.8 cm×1.4 cm，肿瘤大多呈圆形或类圆形、结节样，6例形态不规则，呈分叶状。

2.3 肿瘤的密度：CT平扫呈等密度、低密度或等低混杂密度20例，占71%，其中等密度病灶17个，低密度病灶25个，等低混杂密度病灶43个；高密度或高低混杂密度8例，占29%，其中高密度病灶6个，高低混杂密度病灶11个；增强扫描病灶均有中度或明显强化，其中17个等密度病灶呈高密度肿块结节样强化，25个低密度无瘤结节病灶可见强化的小结节，54个等低及高低混杂密度病灶环形或不规则形强化，而中心低密度区不强化，6个高密度病灶呈结节样强化。

2.4 肿瘤周围水肿及占位效应：本组病28例中18例有中、重度瘤周水肿，6例有轻度水肿，仅4例无瘤周水肿，瘤周水肿大部分呈边缘形状不规则的指状改变；24例瘤周水肿致邻近脑室或基底池不同程度受压、变形及变窄，16例瘤周水肿致中线结构不同程度移位。

2.5 CT平扫：平扫图像见图1。A1、A2、A3、B1、C1、D1，A1、A2、A3为同一病例，A1为平扫图，病灶呈等、高密度，指压样明显瘤周水肿，A2、A3为增强图，病灶呈结节、环形强化，A3为脑膜转移灶；B1、C1分别为另一病例增强图，B1为小脑区单发转移灶，C1有一结节强化灶位于大脑镰旁；D1为又另一病例平扫图，内前壁见斑点钙化。

图1 CT平扫图像

3 讨论

脑转移廇系指原发于身体其他部位的肿瘤细胞转移到脑组织内生长的肿瘤；中老年人多见，发病高峰年龄40～60岁，约占80%，男性稍多于女性，男女比例约为1.1:1[1]；其发病率占颅内肿瘤的3%～13%，近年来，随着CT、MR的应用，其检出率明显增多。脑转移瘤的来源有两类：①颅内原发瘤转移而来；②颅外原发瘤经血行播散而来。按转移部位划分为三类：脑内转移、脑膜转移（本组有1例合并3个脑膜转移病灶）及颅骨转移，脑内转移瘤是颅外原发瘤最常见的颅脑转移。脑内转移瘤多发生在幕上，约占80%，幕下约占20%，多发者占60%～85%；灰白质交界为其好发部位，这种分布特点与肿瘤栓子较易进入大脑中动脉末梢分支有关，且大脑皮层的血供丰富[2-3]。病理上典型的脑转移瘤呈大小不等、边界不清的圆形、类圆形结节样病灶，小者多为实质性病灶，大者可有中央坏死、囊变、出血，个别可见钙化，根据其病理特点分为肿块结节型、环形和混合型。灶周常伴有与瘤体本身大小不相称的显著性水肿，水肿程度与原发灶的性质有关[2]。脑外肿瘤发生脑内转移的概率由多到少依次为肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等，约有10%～15%病例查不到原发瘤，而脑转移瘤作为首发临床表现而确诊为肺癌者达30%，本组则约为32%[3-4]。

脑内转移瘤典型的CT表现：好发于大脑半球皮层及皮层下区，脑内多发占位性病灶，平扫呈等密度、低密度或等低混杂密度、高密度或高低混杂密度，增强扫描呈结节形、环形及不规则形强化。肿瘤周围常有广泛水肿，呈边缘形状不规则的指状低密度，与瘤体本身大小不相称，具有“小病灶大水肿”的特征性表现，占位效应十分明显。本组病例具有此典型CT表现。

诊断与鉴别诊断：对具有典型CT表现病例诊断不难，而对CT表现不典型病例，尤其是单发病灶，易与其他病变误诊，应注意鉴别：①脑内多发海绵状血管瘤，瘤周一般无水肿；②脑胶质瘤，患者多较年轻，可发生于脑内任何部位，但多见于大脑深部，瘤体常较大，呈浸润生长，可见壁结节，坏死多见，常有钙化，增强后常为明显不规则的花环样强化，灶周水肿或重或轻；③单发和多发脑脓肿，多有感染病史，常伴有发热、头痛、脑膜刺激征等，治疗后病灶好转或消失，灶周水肿范围不大，无指压征，增强后脓肿壁多呈较均匀的薄壁环形强化，如呈多腔环形相连，或病灶内有气体，为脓肿的特征性表现；④多发性脑白质病，多好发于侧脑室周围脑白质区，常两侧对称，几周内可自行消失，常复发，对激素治疗效果好，如侵犯胼胝体则具有特征性；⑤多发性脑梗死，病灶常呈片状或扇状影，多位于相应的脑动脉供血区，大多无占位，少数仅有轻微占位，强化不明显或有脑回样强化，无强化肿瘤病灶显示；⑥脑膜瘤，单发转移瘤邻近颅骨时，易与脑膜瘤相互混淆，脑膜瘤多位于大脑凸面或大脑镰旁，属脑外肿瘤，邻近脑白质常受压向内塌陷，肿瘤常与颅骨内板广基相连，邻近颅骨常有骨质增生或吸收，增强后呈明显均匀强化，瘤周无或轻度水肿；⑦脑出血，高密度的转移瘤须与脑出血鉴别，脑出血者起病多较突然，有外伤或高血压病史，血肿周围常有水肿，但范围常不大，无指压征，而高密度转移瘤多无瘤周水肿。

总之脑内转移瘤多见于中老年人，一般多发较单发多见，好发于大脑半球皮层及皮层下区，具有小病灶大水肿颇具特征性的表现，且在原发瘤已经明确时，诊断不困难[5-6]。但在原发瘤被发现之前先检出转移灶，尤其是单发病灶，诊断有一定困难，应结合临床表现，注意鉴别诊断，同时寻找原发瘤，以防误诊，肺部X线平片或CT检查，对转移瘤的诊断很有帮助。

[1] 白人驹,马大庆,张雪林,等.医学影像诊断学[M].第2版.北京:中国医药科技出版社,2005:64.

[2] 李松年,唐光健.现代全身CT诊断学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2007:210.

[3] 王志辉,粟 浩.脑转移瘤的CT分析(附48例)[J].中外医疗,2012,7(2):184.

[4] 卢光明,陈君坤.CT诊断与鉴别诊断[M].南京:东南大学出版社,1999:39.

[5] 吴恩慧.头部CT诊断学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:82.

[6] 沈天真,陈星荣.神经影像学[M].上海:上海科学技术出版社,2004:829.