腹腔镜辅助阴式子宫全切盆腔重建的临床研究

胡丽芳 王宇辉

（长沙市第四医院 妇产科，湖南 长沙 410006）

女性盆底疾病主要包括盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁,手术是其主要的治疗方法之一。女性盆腔脏器脱垂的手术治疗方法很多，其中腹腔镜下盆底重建手术具有深部的手术野暴露清晰、缝合区域的解剖部位精确、手术成功率高、术后复发率低等优点，逐渐被用于治疗盆底功能异常。我科自2004年以来对124例子宫脱垂患者行手术治疗，其中58例行腹腔镜辅助阴式子宫全切后阴道顶端悬吊，66例行阴式子宫全切阴道壁修补手术，现将两者临床疗效的比较报告如下。

一 资料与方法

（一）研究对象

124例患者均为Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者，其中89伴阴道壁脱垂，46例伴压力性尿失禁。均为无生育要求妇女。具备手术切除子宫指征，无手术禁忌症。

（二）分组

研究对象情况在充分交待病情，争求患者意愿后，58例进行了腹腔镜辅助阴式子宫全切后阴道顶端悬吊，划为I组；余66例患者进行了阴式子宫全切阴道壁修补手术，归为Ⅱ组。两组患者治疗前年龄、体重指数、孕次、产次、尿失禁严重程度均无明显差异。

各组病情情况：I组：I组：年龄54～75岁，平均61.2±5.2岁；体重指数21.5～33.3，平均25.49±2.83；孕次1—8次，平均3.9±1.9次；产次1～5次，平均2.4±1.0次；绝经者45例，占77.6%，有腹腔或盆腔手术史者8例。病程1～30年，平均6.9±7.1年，伴阴道壁脱垂者43例。伴压力性尿失禁者22例。Ⅱ组：年龄54～70岁，平均61.76±4.46岁；体重指数21.9～33，平均24.7±2.17；孕次1～8次，平均3.8±1.6次；产次1～4次，平均2.15.±1.0次；绝经者51例，占77.3%；有腹腔或盆腔手术史者12例。病程1～30年，平均6.9±7.1年，伴阴道壁脱垂者46例。伴压力性尿失禁者24例。合并高血压、糖尿病或冠状动脉性心脏病等慢性疾病者21例。

（三）术前准备

术前3d常规络合碘阴道擦洗Bid。对已绝经多年、阴道黏膜有明显萎缩及营养不良妇女给予口服雌激素，同时局部涂抹雌激素软膏1周。对黏膜有溃疡者，待溃疡治愈后再行手术。

（四）手术方法

I组：所有患均采用全身麻醉。麻醉后取膀胱截石、头低臀高位。脐孔上缘切开穿刺，建立人工气腹，并用10mm套管针穿刺置入腹腔镜镜头，于左侧腹部各置入第2、第3套管，于右侧腹部置入第4个套管针。置腹腔镜器械，探查腹腔，松解盆腔黏连，在腹腔镜下用双极电凝钳夹、离断子宫圆韧带、输卵管峡部及其系膜与卵巢固有韧带，剪开阔韧带与子宫与膀胱、直肠反折腹膜，其余部分转为阴道操作，经阴道将前后穹隆打开，切断子宫主骶韧带，切断子宫血管，取出子宫，如有阴道前、后壁膨出，则同时行修补术。将修补后的阴道前后壁对合。再次重建气腹，检查各残端有无出血，将各韧带的加固悬吊，两侧圆韧带彼此交叉重叠缝订于阴道残端上，两主韧带对合缝扎固定于阴道残端的前壁，两骶韧带相互缝扎2～3针。缝合腹膜反折。冲洗盆腔。

Ⅱ组：3例全身麻醉,其余用腰硬连麻。麻醉后，患者排空膀胱，取膀胱截石位，按传统子宫切除步骤经阴切除子宫。如有阴道前、后壁膨出，则同时行修补术。

（五）观察项目：两组患者的手术时间、术中出血、术后疼痛、术后留置尿管时间、术后住院时间、术后并发症等情况。术后随访为1个月、3个月、半年，以后每年1次。采用门诊随访、电话随访和上门随访3种方法有机结合。随访问卷具体内容包括了解术后性生活恢复时间，比较手术前后症状恢复情况、阴道长度的变化及有无复发等。

（六）统计方法采用SPSS13.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05示差异有统计学意义。

二 结 果

（一）手术情况

手术总时间、术中出血量及术后住院时间、术后留置导尿管时间，两组患者之间有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表1. 两组患者手术情况比较(±s)

（二）手术并发症

两组术中均未出现严重并发症。其中I组中转开腹7例，主要原因为阴道狭窄、盆腔黏连严重。Ⅱ组患者有2例中转开腹。主要原因为阴道狭窄。两组患者手术后拔除尿管，所有患者均正常排尿，无一例出现尿潴留和尿失禁，无一例发生术中大出血，术中术后无一例需要输血，无一例损伤坐骨神经。

（三）手术疗效

术后第1、3、6个月、以后每年随访1次，最长随访时间达五年，I组：所有患者阴道顶端和子宫脱垂的主观症状都得到明显改善，阴道异物感和下坠感消失，漏尿现象得到纠正，主观治愈率100%。阴道顶端和子宫按照POP-Q分度法均为0度，两组术后客观治愈率为100%。随访两年无复发，术后性生活时无性交困难和性交痛。Ⅱ组所有患者阴道顶端和子宫脱垂的主观症状都得到明显改善，但术后随访的5年内，有5例患者出现阴道残端脱垂。Ⅱ组较I组术后复发率高，（p<0.05）,有统计学意义。

三 讨 论

子宫脱垂和阴道穹窿脱垂是妇科常见疾病，其发生与妊娠分娩损伤［1］、卵巢功能减退所致盆底支持组织撕裂、松弛及萎缩有关。常用的传统阴式手术存在一系列问题，包括扭曲了盆底解剖，阴道缩短变窄影响性生活质量，术后复发率高[2]。自20世纪50年代，国外学者开始探讨全新的手术方式，目前较普及的是开腹或腹腔镜。开腹手术腹腔暴露时间长，因此术后肛门排气延迟，住院时间长，术后病率高，但对诸如重度盆腹腔黏连、阴道狭窄、子宫过大等较为适合。腹腔镜手术具有深部的手术野暴露清晰、缝合区域的解剖部位精确、手术成功率高、术后复发率低等优点，因此应用越来越广泛。其中腹腔镜辅助阴式子宫切除对手术器械的要求较低，只要有单极或双极电凝就可完成手术。但术者必须熟悉盆底结构，必须有熟练的腹腔镜下缝合技术[3]。

目前已证实单纯子宫切除术对盆底修复改善无任何意义。且有报道子宫切除术后阴道穹窿脱垂的比例较高，尤其是子宫脱垂患者，其发生率在0.2%-43.0%[4]。传统子宫切除术由于切除了子宫主、骶韧带，造成盆腔结构薄弱，破坏了阴道在解剖上的完整性，术后不同程度存在阴道残端脱垂，患者感觉阴道变短，造成性交不适，影响患者性生活质量。腹腔镜下子宫全切阴道顶端悬吊术不仅操作简单，安全，更重要的是贯穿缝扎双侧子宫圆韧带、主韧带、骶韧带及阴道顶端，加强了圆韧带、主韧带、骶韧带对阴道顶端的悬挂和固定作用，这个新造的阴道穹窿成为了阴道顶点支持的基础，这一处理使阴道顶端近似正常阴道顶端，恢复了大体完整的阴道局部解剖和功能解剖。阴道顶端悬吊术能有效地阻止子宫全切术后阴道残端脱垂[5]。

在I组研究中，58例患者均在腹腔镜辅助下完成手术，无一例发生术中大出血，术中术后无一例需要输血，无一例损伤坐骨神经，短期随访主、客观治愈率均为100%，目前最长随访时间已有5年，未发现复发患者，提示腹腔镜辅助阴式子宫全切后阴道顶端悬吊安全有效。其术中出血量及术后住院时间与Ⅱ组经阴手术患者相比无明显区别，提示该手术较经阴道手术在手术创伤及出血量方面均无明显的区别。但手术时间较Ⅱ组明显延长（p<0.05），与术者腹腔镜下缝合技术有关，相信通过提高缝合技术，两者差距可减小。Ⅱ组较I组术后复发率明显增高，提示阴道顶端悬吊术能有效地预防子宫全切术后阴道残端脱垂。总之腹腔镜辅助阴式子宫全切盆腔重建较经腹手术术中损伤小，出血量少，操作简单、安全，且复发率小，是一种较为理想的手术方法，有极大临床价值，值得推广。

[1]Kane D D,Kerns JM,Lin DL,et al.Early structural effects of oestrogen on pudendal nerve regeneration in the rat[J].BJU Int,2004,93(6):870.

[2]徐宏里,赵跃宏.子宫脱垂的病因及治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,(4):196-197.

[3]张菊新,凌萧鸣,李荣丽,等.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术29例分析[J].实用诊断与治疗杂志,2003,(2):85-87.

[4]Flynn BJ,Webster GD,Surgical management of the apical vagi-nal defect[J].Curr Opin Urol,2002,(4):353-358.Obstet C.yn~l,1999,106:345-350.

[5]童晓文.女性盆底功能障碍性疾病手术治疗的新观念[J].同济大学学报,2008,(3):1-3.