乳腺癌改良根治术腋窝淋巴结清扫的技巧

2013-07-02李海聪许永健黄燕华刘倩雯

中国医药指南 2013年12期

关键词：腋窝根治术淋巴结

李海聪许永健黄燕华谭军刘倩雯

（广州番禺大石人民医院普外科，广东广州 511430）

乳腺癌改良根治术腋窝淋巴结清扫的技巧

李海聪许永健黄燕华谭军刘倩雯

（广州番禺大石人民医院普外科，广东广州 511430）

目的研究探讨乳腺癌改良根治手术中腋窝淋巴结清扫的手术技巧及临床意义。方法我院于2007年的3月至2011年的3月这几年来接收乳腺癌患者共23例，根据患者的患病情况以及按国际抗癌联盟(UICC)临床分期，对23例患者分别采用相应的不同乳腺癌改良根治术进行治疗外加不同临床分期的腋窝淋巴清扫术治疗，观察其疗效及并发症，并总结腋窝淋巴结清扫手术治疗技巧。结果23例乳腺癌患者中行清扫Ⅰ+Ⅱ级淋巴结共有2例患者出现并发症，而行清扫Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ级全腋淋巴结有4例患者出现并发症。结论本组术式表明清扫I+Ⅱ级淋巴结与清扫I+Ⅱ+Ⅲ级同样具有可行性、没有技术方面的影响。

乳腺癌；Auchincloss改良根治术；I+Ⅱ级淋巴结清扫术；I+Ⅱ+Ⅲ级淋巴结清扫术；临床手术技巧

目前，乳腺癌是影响女性生命活动质量以及致命的重要因素，随着乳腺癌在女性人群中患病率的增加，预防乳腺癌及抗乳腺癌的知识不断被推广，人们对其理论认识更为深入。近几年来临床上腋窝淋巴结清扫术逐渐发展成为乳腺癌手术的主要组成部分，我院本次试验用以发现乳腺癌改良根治手术中腋窝淋巴结清扫的手术技巧，现做如下详细报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院于2007年3月至2011年7月共接收并用不同乳腺癌根治术及腋窝淋巴结清扫手术治疗乳腺癌患者23例，均为女性，年龄均分布在31～59岁之间，平均年龄为42岁；入院全部患者病例均行病理学检查。按国际抗癌联盟(UICC)临床分期：Ⅰ期患者7例，Ⅱ期患者11例，Ⅲ期患者5例；其中Ⅰ期患者中有1例Paget病行单纯乳腺切除术治疗、1例行保乳手术治疗，其余的5例Ⅰ期乳腺癌患者和2例Ⅱ期乳腺癌患者行改良根治术I+Ⅱ级淋巴结清扫手术，剩下的9例Ⅱ期乳腺癌患者和5例Ⅲ期乳腺癌患者行改良根治术I+Ⅱ+Ⅲ级全腋窝淋巴结清扫术。

1.2 手术方法

21例乳腺癌患者均行Auehincloss乳腺癌改良根治术，患者仰卧位，根据手术操作的范围度一般将患者术侧肩背部垫高到一定程度以便术者顺利进行手术，其次将术侧上肢全部消毒以及胸部消毒至手术范围外15cm左右，并用无菌巾包裹置于手术无菌区内，从而可根据手术操作需求（分离胸大肌、游离皮瓣、分离胸小肌及显露腋窝顶部等）随时变换该侧上肢位置(外展位或内消收屈曲位等)。Ⅰ级淋巴结清扫手术：主要清扫胸肌、腋下静脉淋巴脂肪组织和清扫胸肌间淋巴结，分离胸大小肌间隙，注意保护胸内侧神经，前者需保留胸外侧动脉后1.5～4cm处的胸长神经，与此同时注意胸小肌后与第二肋间交界处的一或数支肋间臂神经，以免受损导致患者出现相应的并发症，术前需要清楚的了解腋静脉、动脉、臂丛神经及其臂内侧皮神经等解剖结构。Ⅱ级和Ⅲ级淋巴结清扫，可使患者上臂位于内收曲屈位以便手术操作，常采用胸大肌劈开法(kodama)法，该方法通过改变患侧上肢的位置来松弛胸大肌，充分牵开胸大、小肌，达到显露锁骨下区域清扫LevelⅢ组淋巴结，皮瓣游离完成后，再从胸骨旁开始自内向外将胸大肌筋膜与胸腺一起分离至胸大肌外缘，分别向上下方拉开胸大肌锁骨部和胸肋部，可充分显露胸小肌间淋巴组织、胸大肌淋巴组织、锁骨下区域和胸小肌等解剖结够，自内向外依次清扫淋巴结，切除胸肌筋膜整块以及腋窝脂肪淋巴组织连同乳腺，但要注意保护与之伴行的神经组织结构。患者均行术后化疗，放疗采用电子线照射和60Co，放射治疗剂量为40～45Gy。

2 结果

我院于2007年3月至2011年7月共接收并用不同乳腺癌根治术及腋窝淋巴结清扫手术治疗乳腺癌患者23例，根据患者的患病情况以及按国际抗癌联盟(UICC)临床分期：Ⅰ期患者7例，Ⅱ期患者11例，Ⅲ期患者5例；其中7例乳腺癌患者行清扫Ⅰ+Ⅱ级淋巴结共有2例患者出现并发症，而14例乳腺癌患者行清扫Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ级全腋淋巴结有4例患者出现并发症，详细分析见表1。

如表1所示的信息，除Ⅰ期患者中有1例Paget病行单纯乳腺切除术治疗和1例行保乳手术治疗外，其余21例乳腺癌患者均行Auehincloss乳腺癌改良根治术，但对其实施淋巴结清扫术并不相同，其中行清扫Ⅰ+Ⅱ级腋淋巴结术患者共计7例，术后并发症出现2例，包括上肢皮下积液患者1例，皮瓣坏死患者1例；而行清扫Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ级全腋淋巴结术患者共计14例，其中有4例患者出现术后并发症，主要包括：上肢水中患者1例，皮下积液患者1例，皮瓣坏死患者1例。此次给21例乳腺癌患者行Auchincloss根治术清除淋巴结数目为13～21个，患者均行术后化疗，术后及时跟踪随访患者6个月～4年，据相关临床资料记载有1例ⅢB期患者因综合治疗不及时导致2年后死亡。

3 讨论

目前为止，腋窝淋巴结清扫及病理学检查是临床上判断乳腺癌患者腋窝淋巴结状态的惟一可靠方法和金标准[1]。腋淋巴结以胸小肌为标志分为3组(1evel)：Ⅰ组(1evelⅠ)又称胸小肌外侧组或腋下组：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及包括该段腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结也属于本组范围内[2]；Ⅱ组(1evelⅡ)又称胸小肌后组或腋中组：是指针对胸小肌深面的腋静脉淋巴结清扫；Ⅲ组(1evelⅢ)又称锁骨下组或腋上组：是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，即锁骨下淋巴结的清扫，Ⅲ级淋巴结清扫术在临床上常用有以下两种术式[3]：一种是“胸大、小肌牵开法”，另一种是“胸大肌劈开法”(kodaIna法)，我院本次试验采用胸大肌劈开法(kodama)法。Ⅰ期乳腺癌与Ⅱ期乳腺癌患者采用乳腺癌改良根治术虽然不能提高患者生存质量和生存率，但能取得较好的治疗效果，在一定程度上维护女性外形，外加我国目前经济发展水平和医疗水平的相对落后，实施腋窝淋巴结清扫的改良根治性手术仍是治疗乳腺癌的主要手术方式[4]。清扫Ⅰ+Ⅱ级淋巴结在一定程度上减少术后并发症的发生，Ⅲ级淋巴结的清扫需根据肿瘤大小及术中是否扪及重大淋巴结等因素综合考虑[5]。手术中要注意：①剥离皮瓣后清理乳腺周边组织时，若分离时淋巴结与之黏连或包绕则放弃保留该神经，不要过多切断腋窝和上臂间的组织，患者术后患侧上臂腋后侧皮肤常伴有感觉障碍及疼痛感，影响患者术后的生活质量[6]；②患者分别施行部分腋窝淋巴结清扫术(PALD)和全腋窝淋巴结清扫术(TALD)，术者操作技术要熟练到位，对相关解剖结构要熟悉，对于肥胖患者因脂肪组织较多手术时要仔细；③此次实验证明可以在保留胸大肌与胸小肌的基础上采用乳腺癌改良根治术中完成腋窝Ⅲ组淋巴结(腋上组淋巴结)的彻底清扫，以保证胸肌功能不受损上；④目前临床上尚可以结合溶脂法进行腋窝淋巴结清扫术，但是溶脂效果与溶脂时间、溶解液的浓度有关[7]，所以术者必须掌握好手术视野中患者组织水肿情况、脂肪组织的吸脂难易以及解剖移位现象的处理。

[1] 马榕.乳腺癌改良根治术中清扫腋窝Ⅲ组淋巴结的经验与技巧[J].中国实用外科杂志,2006,26(4):298-299.