踝关节骨折伴下胫腓联合损伤60例临床分析

雷国锋

（慈利县中医院，湖南 张家界 427200）

踝关节骨折伴下胫腓联合损伤60例临床分析

雷国锋

（慈利县中医院，湖南 张家界 427200）

目的探讨踝关节骨折伴下胫腓联合损伤的临床特点及手术治疗方法。方法将60例踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者随机分为观察组和对照组各30例，观察组采用腓骨骨膜转位法治疗下胫腓联合损伤，对照组采用腓骨短肌腱移位法治疗下胫腓联合损伤。结果所有患者均顺利完成手术，两组的手术时间及骨折痊愈时间比较无显著性差异（P＞0.05），观察组的有效率为96.67%，对照组的有效率为83.33%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。结论腓骨骨膜转位法能有效修复踝关节骨折时出现的下胫腓联合损伤，效果显著，值得临床推广。

骨折；踝关节；下胫腓联合分离；骨膜转位法

踝关节是人体的主要承重关节之一，且处于肢体远端，因此，在行走和奔跑时极易发生骨折。有研究显示，踝关节骨折的发生率约占全身骨折的3.9%，且大多为由间接暴力引起的踝跖屈扭伤[1]，其中约有10%的踝关节骨折患者可同时合并有下胫腓联合损伤[2]，从而导致踝关节的正常解剖结构受损，破坏了踝关节的稳定性，也增加了手术治疗的难度。为探讨踝关节骨折伴下胫腓联合损伤的临床特点及手术治疗方法，笔者对2010年1月至2012年12月在我院诊治的60例踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者的临床资料进行了回顾性分析，现将研究结果总结报道如下。

表1 两组临床疗效比较[（χ—±s），（n %）]

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共60例，均为合并有下胫腓联合损伤的踝关节骨折患者。其中男38例，女22例，年龄14～63岁，平均34岁；骨折原因：交通事故伤32例，摔伤16例，扭伤12例；骨折部位：左侧36例，右侧24例，其中4例伴有开放性骨折；Danish-Weber[3]分类：B型26例，C型26例；受伤至入院时间0.5～38h，平均12.5h。将患者按就诊的先后循序随机分为观察组和对照组各30例，两组患者的年龄、性别、骨折原因、骨折部位、受伤至入院时间Danish-Weber分型等一般性资料经统计学处理，均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

对开放性骨折或受伤时间在8h以内且下肢无明显肿胀的患者予以急诊手术，受伤时间超过8h并下肢伴有明显水肿者，入院后先行脱水消肿治疗，在肿胀消退后再行手术治疗。手术均在硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下进行，取仰卧位，术中采用气囊式止血带压迫止血。内侧采用标准切口直接进入，以显露内踝骨折，外侧采用外侧入路直接进入，以充分显露下胫腓联合，操作时，均不进行皮下分离，并尽量减少骨膜的剥离，同时尽量避免对隐静脉和腓肠浅神经的损伤，检查踝部骨折部位并行复位螺钉内固定术：将患足尽量拉伸，在下胫腓距关节2～3cm水平处，由外到内穿入1～2枚全螺纹松质骨螺钉以固定下胫腓和外踝，然后再行下胫腓联合分离的整复。观察组采用腓骨骨膜转位法：将伸肌支持带切开并往外牵引伸肌腱，寻找腓动脉穿支的降支和外踝前动脉主干的起始处，在腓骨远端前内侧切取条形骨膜瓣[4]，然后向下方翻转，使之与下胫腓韧带紧密重叠后缝合，修复分离的下胫腓韧带。对照组采用腓骨短肌腱移位法：在腓骨短肌腱近端处切断外侧半肌腱，将切断后的外侧半肌腱向下游离至距离踝关节平面0.5cm处，在腓骨前后缘间钻出骨髓道。在丝线的引导下对游离部分组织进行编织，并将其末端紧密缝合在胫骨下端前缘的骨膜组织或踝关节前侧关节囊及其周围软组织上进行下胫腓韧带重建。术后常规抗生素治疗5～7d，骨折部位术后石膏固定3周，术后2周拆线，术后8周可拔出螺钉并进行适当的负重功能锻炼，在骨折痊愈后可解除内固定。

1.3 观察指标

观察并记录所有患者的手术时间及骨折愈合时间，并用Mazur评分系统[5]进行疗效评价。优：踝关节外观无畸形，功能正常，患者无痛感，X线显示骨折线完全消失，达骨性愈合；良：踝关节于背伸或跖屈时部分受限，于负重时自觉轻度不适或有疼痛感，X线显示骨折线消失，达骨性愈合；可：踝关节的屈伸运动受限明显，患者在正常活动后有明显不适或疼痛感；X线显示达骨性愈合，但骨间对位较差或踝穴变大增宽；差：踝关节的屈伸运动明显受限，不能负重行走，X线显示骨折对位差或骨折不愈合。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS12.0软件包进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，两组的手术时间及骨折痊愈时间比较无显著性差异（P＞0.05），术后患者均获随访，随访时间为6～18个月，平均12个月，观察组的有效率为96.67%，对照组的有效率为83.33%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

3 讨 论

踝关节有胫骨机腓骨远端和距骨体构成，距骨体前方较宽，后方略窄，因此在背伸活动时能较好地适应踝穴，而跖屈动作时，距骨体与踝穴的间隙增宽，从而导致踝关节相对不稳定，并导致发生骨折[6]。下胫腓联合有胫骨下端的腓切迹与腓骨内侧面构成，下胫腓联合韧带复合体具有维持踝关节稳定的作用。由于下胫腓联合的解剖及功能比较复杂，受损后如果不进行及时的治疗极易因踝关节的不稳定而引起创伤性关节炎，因此下胫腓联合损伤的修复在踝关节骨折的治疗中显得极为重要[7]。

骨内膜由于节段血管较多，血液供应充沛，且具有丰富的间充质细胞，因此具有终生多向分化的能力。有研究显示，骨膜在24h内即可出现增生现象，新生血管能够深入骨膜深层，生发层细胞出现多项分化，并促进纤维结缔组织细胞的增殖和分化，从而有效改善骨膜转位部位的微观环境，增加局部血液供给，加速受伤韧带的愈合[8]。本研究中，观察组采用腓骨骨膜转位法，其治疗下胫腓联合损伤的总有效率明显高于采用腓骨短肌腱移位法治疗的对照组（P＞0.05），结果显示，腓骨骨膜转位法能有效修复踝关节骨折时出现的下胫腓联合损伤，效果显著，值得临床推广。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京∶人民卫生出版社,2008∶794-795.

[2] Thornes B,Shannon F,Guiney AM,et al.Suture-button syndesmosis fixation∶accelerated rehabilitation and improved outcomes [J].Clin Orthop Relat Res,2005,(431)∶207-212.

[3] 张殿英,付中国,徐海林,等.影响不稳定性踝关节骨折手术疗效的相关因素分析[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(8)∶727-731.

[4] 王铁男,赵德伟,孙强,等.不同术式治疗三踝骨折伴下胫腓联合分离的疗效[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,8(6)∶88-89.

[5] 胡文忠.踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗[J].现代中西医结合杂志,2011,12(1)∶101-102.

[6] 胥少汀,葛宝丰.实用骨科学[M].3版.北京∶人民军医出版社,2006∶798.

[7] 于明昌,陈卫东.踝关节骨折合并下胫腓联合分离的诊断与治疗[J].山西医药杂志(下半月刊),2010,10(6)∶78-79.

[8] 鲁崇高.踝关节骨折伴下胫腓联合分离手术治疗分析[J].中国实用医药,2012,7(23)∶76-77.

R683.42

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1671-8194（2013）13-0221-02