旋转式伽玛刀治疗颅内疾病2205例临床报道

刘敬聘 秦坤明 王仁生 黄卫庆 黄 丽 雷海芳 王 敏

（广西医科大学第一附属医院伽玛刀治疗部，广西 南宁 530021）

旋转式伽玛刀治疗颅内疾病2205例临床报道

刘敬聘 秦坤明 王仁生 黄卫庆 黄 丽 雷海芳 王 敏

（广西医科大学第一附属医院伽玛刀治疗部，广西 南宁 530021）

目的 评估旋转式伽玛刀（γ-刀）治疗颅内疾病的临床疗效。方法 用1.5T GE MRI定位，以2～3mm的层厚扫描获得定位图像，用Super Plan 2.5/3.0治疗计划系统设计治疗方案，设靶点1～13个，以35%-75%的等剂量曲线包绕靶区，周边剂量为8-98GY，以Masep新一代旋转式伽玛刀做治疗，2002年3月至2012年10月共收治2783例颅内疾病患者，其中2205例获完整随访，男1212例，女993例。结果 随访时间为3～127个月，平均58.30个月。伽玛刀治疗各种颅内疾病有效率为：良性肿瘤88.57%（922/1041），恶性肿瘤83.59%（494/591），脑血管畸形85.92%（360/419），功能性疾病85.06%（131/154），5例于伽玛刀术后因脑水肿或肿瘤复发而行手术开颅减压或切除肿瘤，12例因病灶太大或多发病灶而行2～5次伽玛刀治疗。结论 旋转式伽玛刀对颅内良、恶性肿瘤及脑血管畸形、功能性疾病有明确疗效，已成为神经外科重要治疗手段。

伽玛刀；颅内疾病；放射外科手术；疗效

我院伽玛刀中心自2002年3月至2012年10月运用Masep新一代旋转式头部伽玛刀治疗颅内疾病患者共2783例，其中2205例获得完整随访，现将随访结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2205例患者，男1212例，女993例；年龄4～82岁，平均45.32岁。全部患者均经CT、MRI、MRA及DSA等影像学检查，其中421例肿瘤患者为术后患者，有病理诊断，其中有垂体瘤81例，听神经瘤67例，脑膜瘤58例，颅咽管瘤27例，三叉神经鞘瘤5例，其他良性肿瘤11例；胶质瘤80例，脑转移瘤45例，松果体区瘤34例，其他恶性肿瘤10例。脑血管畸形患者共有419例，均有DSA/MRI/MRA诊断， 其中203例为栓塞术后残留。余1365例根据临床症状、体征及影像学诊断，良性肿瘤792例，恶性肿瘤422例，功能性疾病154例。

1.2 治疗方法

常规消毒，局麻或全麻下安装定位头架，尽量将病灶位于头架的三维中心点。以GE 1.5T MRI薄层扫描，层厚2～3mm，层距0～0.5mm，根据需要作加强、压脂、3D、MRA或/和功能显像，特别是未有病理诊断的患者，做较全面的扫描有利于诊断及鉴别诊断。经网线传输图像，用Super Plan2.5/3.0治疗计划系统作治疗规划，对患者头皮、靶区、敏感功能区进行勾画并三维重建，恰当地选择靶点、准直器、权重和剂量，靶点数为1～13个，包绕病灶周边的等剂量曲线选35%～75%，周边剂量给予8～98GY，经多个医师核准、优化规划，使用Masep新一代旋转式头部伽玛刀进行治疗，术毕卸去头架，止痛、脱水等辅助治疗。

1.3 随访及疗效评定

①随访：所有病例2年内均要求每6个月复查1次，恶性肿瘤3～6个月复查1次，1年内至少复查1次CT或MRI或DSA，功能性垂体腺瘤同时还查垂体激素值及MRI动态强化。2年后每年复查1次，以患者到治疗部复查为主，辅以信件及电话随访。②疗效评定：良恶性肿瘤：影像学检查示瘤体缩小、消失或体积无改变但有失增强效应或中心坏死为有效；肿瘤进行性增大，临床症状体征加重为无效。脑血管畸形：影像学复查示畸形血管巢部分或完全闭塞为有效。功能性疾病：以临床症状缓解或明显改善为有效。

2 结 果

本组2205例患者在伽玛刀术后3～127个月获得系统随访，平均随访时间为58.30个月。其中5例于伽玛刀术后因脑水肿或肿瘤复发而行手术开颅减压或切除肿瘤，12例因病灶太大或多发病灶而行2～5次伽玛刀治疗。各种颅内疾病有效率为：良性肿瘤88.57%，恶性肿瘤83.59%，脑血管畸形85.92%，功能性疾病85.06%，无1例伽玛刀治疗直接致死病例。各种疾病治疗规划、种类及疗效随访见表1～表5。

3 讨 论

伽玛刀能精确定位照射部位，剂量高度集中，边缘剂量陡然降低，每离开靶区1mm剂量下降10%～20%，能一次性毁损病灶，同时保护周围正常组织，是一种简便、安全、微创的治疗方法，且对患者体质条件要求不高，近年来越来越被广大患者接受。随着放射影像技术即CT、MRI、DSA、PET等迅速发展，以及图像传输系统、治疗规划系统的发展和伽玛刀治疗主机硬件系统的不断升级，伽玛刀治疗领域在不断扩大，临床治疗病例也不断增多。因为有了不断总结的临床经验，使治疗后并发症越来越少，临床疗效越来越好，今已成为神经外科的重要治疗手段。

伽玛刀治疗颅内疾病的一个主要问题是严格掌握适应征，否则会产生不良后果，甚至出现严重并发症 。对于严重高颅压患者，有明显占位效应的肿瘤，大脑凸面及易于开颅手术切除的病灶都应首选手术治疗，病灶φ＞3.5cm一般不首选γ-刀治疗。而位于脑深部或重要功能区，难以手术切除或创伤较大，并发症严重，术后残留、复发，不能耐受手术者可选择γ-刀治疗，以及内科治疗无效或有不良反应的功能性疾病者也可选择γ-刀治疗。对于位于脑深面、颅底区、单发、φ＜3cm的病灶，尤其适于γ-刀治疗。

表1 各种颅内疾病的治疗规划

表2 良性肿瘤随访结果

表3 恶性肿瘤的随访结果

表4 脑血管畸形的随访结果

表5 功能性疾病的随访结果

对于垂体瘤的γ-刀治疗，国内孟喜军等[1]报道176例，总有效率达93%，肿瘤缩小或消失为60%，功能性腺瘤激素水平控制率达88%。本组垂体瘤患者γ-刀治疗有效率达90.48%，激素水平控制率为85.66%，有些功能性腺瘤患者术后激素水平下降较慢，需配合药物治疗。为了保护视力，对于瘤体已压迫视交叉或瘤体与视交叉间距＜3mm者，最好先选择外科手术治疗，γ-刀治疗时视神经照射剂量应＜10Gy。功能性腺瘤，尤其是微腺瘤，周边剂量要达30 Gy以上方可有效控制激素水平，与国外文献报道25-35 Gy相仿[2-3]。脑膜瘤为常见的颅内原发肿瘤，多缓慢生长，边界清楚，影像强化明显，γ-刀治疗易于定位。傅相平等[4]报道148例脑膜瘤γ-刀治疗有效率为88.5%，Polloc等[5]报道γ-刀对脑膜瘤控制率达90%。本组随访265例有效率达85.28%。脑膜瘤由于血管丰富，γ-刀术后并发脑水肿较常见，对于窦旁、镰旁、大脑凸面以及术前有明显瘤周水肿者，治疗剂量宜适当稍低，并尽量保护周围静脉窦组织，术后辅以脱水治疗。本组有20例术后脱水治疗0.5～1个月，其中1例顽固性水肿半年，剧烈头痛伴呕吐，经开颅减压后缓解。听神经瘤由于部分患者瘤体紧压脑干和面神经，开颅手术容易致患者面瘫以及为保护脑干而术后残留，而γ-刀能更好地保存患者听力和面神经功能。李仲冕等[6]报道93例听神经瘤γ-刀治疗控制率为92.5%。本组控制率为90.26%，12例术后轻度面麻，无1例面瘫，37例听力改善。

颅内恶性肿瘤大部分对放射线敏感，无论是生殖细胞瘤还是转移瘤γ-刀治疗均取得较好疗效，特别是对于多发性脑转移瘤，开颅手术难以完全摘除，普通放疗及化疗大部分达不到控制肿瘤效果，在有效控制原发病灶的同时，γ-刀不失为一种最有效的方法。李晓钟等[7]认为γ-刀可作为脑转移瘤的首选治疗方法。吴声伶等[8]报道582例脑转移瘤近期有效率达96.9%，认为肿瘤控制率与病灶大小及周边剂量在一定范围内呈正相关。本组有效率为83.59%，因大部分患者都经放、化疗无效或转够移灶较多，影响γ-刀疗效，但治疗后一定程度上提高患者生存质量，延长生存期。文献报道[9]，γ-刀治疗脑转移瘤后影像检查出现新病灶的可能性：单发病灶占13%，2～3个病灶占34%，4～5个占100%，因此病灶越多疗效越差。脑胶质瘤的γ-刀治疗多年来疗效不甚理想，许多医师持保守态度，戴勤弼等[10]报道48例有病理确诊的胶质瘤，其中低级别的有效率达84.6%，而总有效率只有66.7%，不主张将γ-刀作为高度恶性星形胶质细胞瘤的唯一辅助治疗，而应作为普通放疗的增量手段。因胶质瘤呈侵润性生长的特点，影像学上难以确定其亚临床边界，γ-刀术后易复发。因此于新等[11]认为脑胶质瘤的γ-刀治疗应严格选择适应征：①肿瘤位于手术高危险区且不能切除的Ⅰ～Ⅱ级；②直径不超过35mm，边界清楚；③手术无法彻底切除的瘤床基底；④患者因诸多因素不能接受手术或放、化疗并坚持要试用γ-刀治疗者。本组143例胶质瘤中有78例为术后残留患者，余65例瘤体也较小，因此取得87.41%的较好疗效。位于松果体区的生殖细胞瘤、松果体瘤对放射线敏感，且松果体区处于脑深部，γ-刀不失为治疗该区肿瘤的最佳选择，有文献报道[12]应用γ-刀治疗松果体区肿瘤控制率可达100%。本组128例控制率为80.47%，这与该组病例部分瘤体较大、紧靠中脑顶盖区而处方剂量相对偏低有关。

伽玛刀对脑血管畸形的治疗是近20年开展的新疗法，近年已迅猛发展，尤其是如今MRA、DSA的普遍开展，对脑血管畸形的诊断、定位起到巨大帮助，促使γ-刀在这一领域的应用取得很好疗效。特别是对于难以穿刺栓塞的小型、隐性AVM及栓塞术后残留病灶，γ-刀更显示其不可缺或的作用。根据大多数文献报道，γ-刀治疗后2年，AVM的完全闭塞率为80%～90%，周东学等[12]报道104例AVM患者γ-刀术后2年完全闭塞74例，部分闭塞27例，总有效率为97.1%。本组314例平均随访58.3个月，有效率为92.04%，由于AVMγ-刀术后18个月方达最大疗效，随时间的延长，有效率应该会稍有提高。对于体积巨大的AVM，γ-刀可采取容积分割治疗，对于治疗后有残留的血管巢，可进行重复治疗，以提高闭塞率[13]。

现代的MRI技术能清晰显示三叉神经根，使三叉神经痛的γ-刀治疗能精确定位。赵普学等[14]报道150例三叉神经痛患者首次治疗有效率为88%，18例再次治疗，1例治疗3次，总有效率达99.3%。本组146例中仅11例治疗2次，总有效率为93.15%，术后7例患者有轻度同侧面麻，98例无需再服止痛药，总体疗效较理想。随着PET及功能性MRI（fMRI）的开展，对原发性癫痫、帕金森病等功能性疾病的诊断、定位越来越准确，γ-刀在此领域有望长足发展。

伽玛刀自引进中国20余年来，技术日趋成熟，治疗领域在不断扩大，特别是新一代旋转式γ-刀的问世，使治疗更简便，疗效更理想。本组随访2205例γ-刀术后患者，部分患者经过长达10年的随访，显示了γ-刀治疗效果满意，无严重并发症，不失为颅脑疾病治疗的好方法。

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Clinical Report of 2205 cases of Rotating Gamma Knife Treatment of Intracranial Diseases

LIU Jing-pin, QIN Kun-ming, WANG Ren-sheng, HUANG Wei-qing, HUANG Li, LEI Hai-fang, WANG Min
(Gamma Knife Surgery Department, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China)

Objective To evaluate the effects of gamma knife radiosurgery in intracranial diseases. Methods The 2-3mm slice thickness images were performed by GE 1.5T MRI scanners, and dosage planning was made using Super Plan 2.5/3.0 system, marginal does were ranged from 8 to 98Gy with isdose lines ranged from 35%-75%, the isocenters ranged from 1 to 13, treated with Masep new style rotating gamma knife. During March 2002 to October 2012, 2783 patients with intracranial diseases were treated in our center, and 2205 patients, containing 1212 male and 993 female, integrated followed up were enrolled in the study. Results The following up duration was 3 months to 127 months(average 58.30 months) after γ-knife treatment. The effective rate of γ-knife treatment in different diseases was follows: benign tumors 88.57%(922/1041), malignant tumors 83.59%(494/591), cerebrovascular malformations 85.92%(360/419), functional diseases 85.06%(131/154). Five patients were performed craniotomy for cerebral edema decompression or recurrent tumor resection.And 12 patients were treated 2-5 times for the niduses too big or too more. Conclusion The treatment of rotating γ-knife radiosurgery in intracranical benign tumors, malignant tumors, artereovenous malformation and functional diseases is effective. Thus it is an important therapentic approach in neurosurgery.

Gamma knife; Intracranical diseases; Radiosurgery; Effectiveness of treatment

R749.1+1

B

1671-8194（2013）21-0046-03