血糖变异对危重症患者预后影响的研究

杜云波* 王玉新

（中山大学附属江门市中心医院重症医学科，广东 江门 529070）

血糖变异对危重症患者预后影响的研究

杜云波* 王玉新

（中山大学附属江门市中心医院重症医学科，广东 江门 529070）

目的 探讨平均血糖和血糖变异对危重症患者预后的影响。方法 回顾性分析252例入重症医学科（ICU）患者的病例资料，根据入ICU后30的预后分为死亡组（n = 91）与存活组（n = 161），比较两组间入ICU时的血糖（GluAdm）、平均血糖（GluAve）、血糖标准差（GluSD）、血糖变异系数（GluCV）的差异，并且应用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价APACHE II评分、GluSD、GluCV与危重症患者死亡的相关性。结果 252例患者中死亡91例，总病死率36.1%。死亡组患者APACHE II评分、GluSD 及GluCV均明显高于存活组[APACHE II 29±8 vs. 18±7, GluSD（2.98±0.96 ）mmol/L vs.（1.75±0.87）mmol/L，GluCV （0.34±0.09） vs.（0.23±0.12），P值均＜0.05]，而两组间GluAdm、GluAve没有统计学差异，P均＞0.05。GluCV 和APACHE II的ROC曲线下面积（AUC）分别为（0.72±0.06）和（0.75±0.04），二者无统计学差异（P＞0.05），且二者高于GluSD的AUC（0.64±0.05）。结论 危重症患者血糖波动与入ICU30d死亡的独立危险因素，控制血糖波动可能有利于改善预后。

危重病；血糖变异；预后；血糖变异系数

危重症患者无论既往是否存在血糖代谢障碍，在感染、手术，创伤等应激状态下都可以出现血糖的代谢障碍，血糖稳态失调，产生应激性高血糖。许多研究发现，应激性高血糖不仅导致机体分解代谢增加、负氮平衡、免疫力下降、创口愈合不良及感染率升高，还严重影响机体内环境稳定，增加患者病死率[1]。

近来有研究学者研究发现[2,3]，不仅仅血糖值的增加对患者的预后存在不良的影响，而且血糖波动同样对机体带来很大的损伤。文献报道，血糖波动导致细胞氧化应激增强，内皮细胞调亡增加，对组织的损伤并不亚于高血糖对其的影响[4,5]。单纯应用血糖值范围并不能很好的反应患者的预后，或许降低血糖值与重症患者的预后之间，还存在其他相关性更好的研究指标。目前，国外已有数项研究证实血糖变异情况与危重症患者预后相关，但国内相关研究较少。本研究以反应血糖变异指标的血糖变异标准差（GLuSD）及血糖变异系数（GLuCV）为主要评估指标，通过分析患者血糖变异指标及初始血糖（GLUAdm）、平均血糖GLuMV 之间的关系，观察危重症患者入ICU后血糖变异情况对预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012年6月至2012年12月入住本院综合ICU进行治疗的252例重症患者，其中男97例，女155例，年龄16～89岁，平均（62±18）岁。排除糖尿病、急性胰腺炎及在ICU住院＜3d的患者。其中，原发病为呼吸系统疾病72例，外伤及术后76例，脑血管意外38例，心血管疾病26例，肾功能不全外24例，心肺复苏术后10例，其他疾病6例。记录每个患者入住ICU 24h内的APACHE II评分、在ICU期间的机械通气时间、ICU住院时间及转归（根据入ICU 30d预后结果分为死亡组和存活组）。

1.2 方法

采用便携式血糖测量仪采手指末梢血监测血糖。记录在ICU期间的所有血糖测量值，包括：入住ICU时的初始血糖（GluAdm）、ICU期间的平均血糖（GluAve）、血糖标准差（GluSD）、血糖变异系数（GluCV）。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，数据用均数±标准差表示，均数比较用t检验，样本率的组间比较用卡方分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。应用ROC曲线下面积（AUC）评价各指标对患者预后评价的准确性。

2 结 果

2.1 死亡组和存活组临床资料比较

见表1。入围252例患者中91例死亡（死亡组），161例存活（存活组）。两组患者的性别比、年龄、机械通气时间和入住ICU时间无统计学差异（P＞0.05）。但是死亡组患者APACHE II评分明显高于存活组（死亡组：29±8；存活组：18±7；P=0.002）。

表1 死亡组和存活组患者临床资料的比较

2.2 死亡组和存活组血糖资料比较

见表2。死亡组的GluSD[（2.98±0.96 ）mmol/L]、GluCV（0.34 ±0.09）明显高于存活组[GluSD（1.75±0.87）mmol/L，GluCV（0.23±0.12）]（P值均＜0.05），而两组间GluAdm、GluAve没有统计学差异，P均＞0.05。

表2 死亡组和存活组患者血糖指标的比较

2.3 患者各评估参数ROC曲线下面积（AUC）比较

APACHE 11评分的AUC为0.75±0.04，95%CI为0.61～0.79，GluCV的AUC为0.72±0.06，95%CI为0.62～0.75，二者无统计学差异，P＜0.05；GluSD的AUC为0.64±0.05，95% CI为0.61～0.75。根据Swets判定标准：AUC在0.7～0.9间有一定的准确性，本研究只有GluCV、APACHE 11评分在此标准，高于GluSD。

3 讨 论

应激性高血糖是增加危重症患者病死率的原因之一，大量临床研究证实高血糖与危重患者不良预后显著相关[6-8]。其监测指标中GluAve代表血糖的集中趋势，而GluSD和GluCV为描述血糖离散程度的指标，反映了血糖的动态变化。本研究将以上两组作为评价指标，研究其对危重症患者预后的影响。研究结果显示，血糖波动指标GluSD和GluCV在死亡组患者血明显高于存活组。GluSD和GluCV值较高，说明血糖值在一个较大的范围内波动，甚至波动于低血糖与高血糖之间，同时接受低血糖造成和高血糖造成的损伤。不仅如此，机体内环境只有在一定的血糖水平范围内保持稳定，才能保证内环境稳态的维持，才能保证体内细胞的正常功能。本实验结果同时显示，死亡组与存活组的GluAve值无统计学差异。因为在GluAve正常稍升高都有可能存在着明显的血糖波动，即使在相同的血糖平均值基础上，血糖波动也有可能存在着很大差异。GluSD和GluCV与疾病的演变及治疗的干预措施紧密相关，判断预后的意义更可靠。

ROC曲线的AUC值反映了临床指标预测患者预后的意义。本研究结果显示，APACHE II评分、GluSD和GluCV均与患者预后相关，且APACHE II评分和GluCV的AUC分别为0.73和0.72，高于GluSD的0.64。说明血糖波动与患者预后关系更为密切。APACHE II评分作为患者病情危重程度的评估指标已被广为认可，GluCV与APACHE II评分不同的是，血糖波动存在调控的可能，本研究结果同时提示，如在治疗上尽量控制血糖波动，可能有利于患者预后的改善。

本实验中死亡组和存活组间入ICU的GluAdm并无统计学差异。有文献报导认为入院血糖值是ICU患者预后的一个预测指标[9,10]，本研究结果说明其不能成为独立预测因素。

总之，反应血糖波动的GluSD和GluCV是预测危重患者30 d死亡的重要因素，GluCV是预后的独立危险因素，控制血糖波动可能有利于改善患者的预后。

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The Association Between Blood Glucose Fluctuation and Prognosis in Critically Ill Patient

DU Yun-bo, WANG Yu-xin
(Department of Critical Care Medicine, Jiangmen Central Hospital, Sun Yat-sen University, Jiangmen 529030, China )

Objective To investigate the association between blood glucose level fluctuation and prognosis of critically ill patients. Methods A retrospective study involving 252 critically ill patients in intensive care unit(ICU) was conducted. According to the 30-dav outcome after admission to ICU，the patients were dirided into nonsurvivors (91 cases)and survivors(161), monitored interms of their initial blood glucose(GluAdm), the average blood glucose value(GluAve), standard deviation of blood glucose(GluSD), coefficient of variation glucose(GluCV). Then GluCV were compared between survivors and nonsurvivors, and ROC curve was applied to evaluate the association between blood glucose level fluctuation and prognosis of critically ill patients. Result The 91 of 252 patients died with a mortality rate of 36.1%. the levels of APACHE II score 、GluSD and GluCV of nonsurvivors were higher than those of survivors [APACHE II 29±8 vs. 18±7, GluSD（2.98±0.96 ）mmol/L vs.（1.75±0.87）mmol/L, GluCV（0.34±0.09） vs. （0.23±0.12）, P＜0.05]，but no difference in the levels of GluAdm and GluAve. When ROC was applied, and the area under the curve(AUC) of GluCV and APACHE II were（0.72±0.06）and（0.75±0.04）, which was higher than that of GluSD. Conclusions Fluctuation of blood glucose is a significant independent risk factor of mortality in critically ill patients.Control the fluctuation of blood glucose concentration might improve the patients’outcome.

Critical illness; Blood glucose fluctuatio; Prognosis; GluCV

R587.1

B

1671-8194（2013）21-0001-02

广东省卫生厅科学技术研究基金的资助(编号：WSTJJ20 111126152921197212040459)

*通讯作者：E-mail：dyb99882003@aliyun.com.cn.