小剂量地塞米松在外科严重感染中的作用机制

2013-07-01范永卫

中国医药指南 2013年13期

关键词：小剂量细胞因子外科

杨赤范永卫

（辽宁省阜新市第二人民医院（妇产医院），辽宁阜新 123000）

小剂量地塞米松在外科严重感染中的作用机制

杨赤范永卫

（辽宁省阜新市第二人民医院（妇产医院），辽宁阜新 123000）

本题探讨小剂量地塞米松对外科严重感染的治疗作用及其作用机制。方法：选择病例，随机分用药组和对照组。用药组患者使用小剂量地塞米松，对照组不使用小剂量地塞米松，其余治疗包括手术、常规基础疗法相同。分别观察和比较两组治疗后临床疗效和炎性细胞因子（IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α）的变化。借以分析肾上腺皮质激素在外科严重感染中的作用机制，制定简便易行的治疗新技术，并通过与现行的常规技术进行同步对照比较，确定其效果，推广应用。

小剂量地塞米松；外科；严重感染；机制

1 项目的立项背景和意义

虽然外科技术和抗菌药物已取得重大进展，但外科感染仍严重威胁外科患者，机体受到创伤或各种急性炎症刺激，可发生系统炎症反应综合症，当出现过度系统炎症反应、促炎-抗炎失衡时即表现为失控炎症反应过程，失控的过度炎症反应被认为是MODS的前奏。刺激物、炎症细胞、炎症介质、靶细胞和效应器等参与了炎症失控反应过程。预防和治疗炎症反应成为外科实践的重要课题。此类患者中，使用肾上腺皮质激素治疗虽有争议，但患者显然受益。我院普外科2003年以后在大手术或者严重感染的部分患者中应用小剂量地塞米松，取得明显的临床效果。实践证明，小剂量地塞米松有助于机体康复，减轻炎症反应，避免MODS发生。其机制有待研究。本研究拟通过炎症因子的变化规律，从免疫功能角度探讨小剂量地塞米松对外科严重感染的治疗作用及其作用机制[1]。严重感染作为外科常见病、多发病，是河北省科技计划项目指南（2009-2010）优先主题，本研究拟探讨其诊治新技术，制定规范化的诊疗方案，延缓并发症的发生，降低医疗费用。通过与现行的常规技术进行同步对照比较，确定其效果和成本，并推广应用[2]。

2 国内外现状及发展趋势

外科重症感染后，全身脏器功能均受到抑制，如消化道、神经系统、内分泌腺体、心肺功能等。肾上腺皮质功能抑制就表现为皮质激素分泌不足。然而，皮质激素在体内没有贮存库，其产生又受到化学反应的“瓶颈”影响，故可能存在对创伤反应的调节滞后，结果，皮质激素的水平不足，可能激发体内的全身炎症反应（SIR）瀑布。根据以上观点，黄志强提出在大手术和严重感染中提早外源性补充皮质激素，经过这样处理的患者，可以大为减轻创伤后全身炎症反应和减少并发症发生。上述现象的内在机制如何，通过CNKI、读秀等工具检索数据库文献，未见有关研究。但目前研究证实，为了维持机体的生理平衡，抵抗病原微生物的侵袭，机体的许多细胞，特别是免疫细胞合成和分泌许多种微量的多肽类因子。它们在细胞之间传递信息，调节细胞的生理过程，提高机体的免疫力，在异常情况下也有可能引起发烧、炎症、休克等病理过程。这样一大类因子已发现的有上百种，统称为细胞因子，包括淋巴细胞产生的淋巴因子、单核细胞产生

表1 100例患者术后临床疗效

表2 两组患者在术前、术后4d、术后1周细胞因子检测结果

的单核因子、各种生长因子等。许多细胞因子是根据它们的功能命名的，如白细胞介素（IL）、干扰素（IFN）、集落刺激因子（CSF）、肿瘤坏死因子（TNF）、红细胞生成素（EPO）等。

3 项目主要实施内容、技术路线、技术关键及创新点

项目主要实施内容：选择我院收治的外科严重感染（如急性梗阻化脓性胆管炎）患者100例，随机分2组，用药方法：用药组患者入院术前开始加用地塞米松5 mg静滴治疗，每天1次，使用3～7 d，对照组不使用小剂量地塞米松治疗。用药组与对照组患者其他治疗相同，比如采用引流手术，术前术后予以抗炎治疗和对症治疗等。观察指标：分别于手术前、术后第4天、术后一周抽两组患者外周静脉血检测炎性细胞因子（IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α）的变化。IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α测定用酶联免疫吸附法，试剂盒选购比利时Bender公司。所有患者于术后第4天和1周根据症状、体征、白细胞计数等结果综合判定临床疗效，分为以下四级：①痊愈：症状、体征、实验室检查、病原学检查均为阴性；②显效：症状、体征、实验室检查有一项未完全恢复，但病原学检查必需阴性；③略好转；④无效：用药72 h后病情无明显进步或反应加重。分别观察记录两组病例治疗后，症状缓解时间。以上数据经统计学处理，统计方法采用SPSS12.0软件处理，进行χ2检验和t检验，P＜0.05为有显著性差异。

4 结果

100例AOSC患者随机平均分为两组即实验组和对照组，每组50例。术后判定临床疗效结果见表1。

从表1中可以看出实验组患者手术临床有效率（96%）略高于对照组（90%）而痊愈率及显效率实验组（56%，24%）明显高于对照组（24%，16%）；①如果单纯分析临床有效率，进行四格表χ2检验，χ2= [（48×5-45×2-100÷2）2×100]/50×50×93×7=1000000 /1627500=0.61，自由度ν=1，χ20.05（1）=3.84，本例χ2=0.61＜3.84，P＞0.05，实验组与对照组临床有效率差别无统计学意义。②如果从痊愈及显效率进行分析P＜0.05存在显著的统计学意义。

那么就存在这样两个疑问：①单纯进行临床有效率分析，结果无统计学意义的原因是什么？可能的影响因素？②从痊愈及显效率分析，结果为何又有明显的统计学差异？是否与术前小剂量地塞米松这一影响因素相关，它可能是通过什么途径影响研究结果的？分别整理临床疗效判定中效果为有效的两组病例术前、术后4d、术后1周细胞因子检测结果见表2。

从表2中可以看出实验组及对照组术后IL-2，6，10及TNF-α都较术前有好转，而实验组无论从指标的改善程度及起效时间上都更为显著（平均数之间的差异采用t检验，结果P＜0.05具有显著统计学意义）。