肝切除术治疗肝内胆管结石32例

刘赞伟 缪锦超 施珊格 黄家荣

（海丰县彭湃纪念医院，广东 汕尾 516400）

肝切除术治疗肝内胆管结石32例

刘赞伟 缪锦超 施珊格 黄家荣

（海丰县彭湃纪念医院，广东 汕尾 516400）

目的探讨肝切除术治疗肝内胆管结石的临床效果。方法对32例肝内胆管结石患者根据结石分布行不同的肝切除术，观察治疗疗效及术后近期并发症、残留结石率，并随访3年观察结石复发率及再生率。结果32例患者均治愈出院，未见死亡患者，总治愈率100.00%，其中7例发生近期并发症，残留结石3例发生率为9.38%，术后3年内，2例复发或再生，复发率6.25%，均发生于术后2年后。结论肝切除术治疗肝内胆管结石疗效肯定，虽然术后有结石残留和复发危险，但发生率降低。

肝切除术；肝内胆管结石；并发症；残留；复发

肝内胆管结石是我国肝胆外科常见病变，为左右胆管汇合部以上胆管内结石，常合并胆外结石，其治疗方式较多，单疗效不一，手术治疗后易出现反复感染及结石残留、再生等并发症，成为肝胆外科治疗难点。由于长期反复感染结石刺激等易形成癌变，因此选择合理手术方式、降低术后结石残留、降低复发率及反复感染率，成为治疗肝内胆管结石手术原则。肝切除术治疗肝内胆管结石自首次报道成功以来，以操作简单、彻底治疗等优点，逐渐成为治疗肝内胆管结石的主要术式[1]，我院对近年来收治的肝内胆管结石采用肝切除术治疗，疗效满意，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象共32例，为我院肝胆外科2007年1月至2009年12月收治，其中男性12例，女性20例，年龄17～71岁，平均52.4岁，无胆道手术史患者23例，有胆道手术史9例，其中5例为胆囊摘除术、2例为胆总管探查取石术、2例为胆道空肠吻合术。32例患者均有不同程度上腹反复疼痛史，其中12例向背部放射，7例出现典型Charcot“三联症”，发热6例，胃部不适3例。30例患者因不适就诊，2例为体检异常就诊，经B超、CT、T管造影等检查确诊，结石分布详见表1。

1.2 方法

患者根据术前检查情况及结石分别位置制定手术方案，采用腹腔镜肝切除术治疗，单纯肝内胆管结石患者可切除干净者给予相应肝叶切除术治疗；无法切除干净者加肝总管探查术治疗；根据手术情况，适当给予胆肠内引流术；有胆道史患者，均有不同程度肝门粘连，应给予充分游离肝门板基础上切除等。其中肝叶切除术加胆道探查术16例，加胆肠内引流术7例，详见表2。

表1 32例肝内胆管结石分布部位

表2 32例肝内胆管结石手术方式选择

1.3 随访及观察指标

所有患者均进行3年随访，观察两组患者术后近期并发症、残留结石率及术后复发率。

2 结 果

2.1 术后并发症及结石残留率

32例患者均治愈出院，未见死亡患者，总治愈率100.00%，其中7例发生近期并发症，其中切口液化4例，给予常规清创治疗，3d后明显好转，7d治愈；膈下感染、胆瘘及上消化道出血各1例，给予抗炎治疗、对症等保守治疗，7～10d痊愈。残留结石均发生与复杂肝切除术患者，和胆总管探查术中发生2例，和胆肠内引流术发生1例，总发生率为9.38%，残余结石患者给予胆道镜却石术治愈出院。详见表3。

表3 术后并发症及结石残留率[n，（%）]

2.2 术后随访

术后3年内，仅2例复发或再生，复发率6.25%，均发生于术后2年后。

3 讨 论

肝内胆管结石是我国肝胆外科常见病、多发病，其发病原因不明，多数学者认为形成原因与细菌感染、反复胆汁淤积、寄生虫感染、胆道解剖结构异常及免疫反应等有关，并且与代谢功能、营养状态、环境因素、遗传及基因突变的关系密不可分，其病理基础特点为解剖关系异常、结石与感染相互作用，使临床症状反复发作、病程延长。肝内胆管的治疗主要以手术为主，治疗以彻底清除结石、矫正异常解剖结构、通畅引流为原则，手术难度大、并发症多及复发率高的特点，术后并发症发生率约18.9%～53.3%，术后在手术率高达48%，成为手术难点[2]。继黄志强院士首次报道采用肝部分切除术治疗肝内胆管结石成功以来，众多学者均认为肝切除术是治疗肝内胆管结石最有效手段。

肝内胆管结石分布具有一定规律，以胆管数呈节段性分布，以肝左外叶和右后叶多见。本组与之相符，肝左外叶和右后叶占总例数71.88%[3]。提示手术切除肝脏范围应以肝段及肝叶为单位，且考虑肝储备功能机体耐受、取净结石为目的，伴有畸形及狭窄应矫正畸形、狭窄、接触梗阻，保持通畅，以降低术后残留结石、并发症及复发几率。对于双侧弥散性结石患者，以能切除双侧不切除单侧；不能切除双侧以切除重侧，保留轻侧为原则[4]。单纯肝左外叶切除及右前和右后相应肝叶切除术相对简单，术中出血量及并发症相对较少。对于有合并症患者，切忌盲目肝左半肝切除术治疗，应以结石分布及合并症综合考虑，以免损伤胆管，引发严重并发症或后遗症[5]。右肝切除术及有胆道手术史患者，肝胆手术后可因萎缩-增生综合征产生局部粘连，影响手术进程。术中避免粗暴，细致耐心分离，分离成功后，切除萎缩侧保留增生侧。其次对于肝尾叶增生或终末胆道病患者，我院提倡尽量保留且避免损伤，肝尾叶供血丰富，有肝静脉和多支胆道引流，损伤后易产生出血量增加及影响胆汁回流作用，使术中术后并发症均明显增加，如严重增生，可影响胆道引流，致胆汁淤积，提倡切除。

本组近期并发症共发生7例，为感染、切口液化、胆瘘和消化道出血，感染为膈下感染，发生于复杂性肝切除患者，术前胆管炎反复发作，术中分离困难，术后腹腔清洗不彻底，均可引发膈下感染。胆瘘为损伤Glisson鞘内胆管或周边小胆管引发，消化道出血多为术中损伤导致，切口液化因素较多。为有效预防或降低并发症发生率，提示应从术前抓起，重视结石位置评估、详细制定手术方案及并发症预防对策；术中减少操作、仔细观察、认真冲洗；术后严格清洗腹腔、常规抗炎治疗。本组发生结石残留3例，残留率9.38%，均发生于肝内胆管结石分布广泛患者，术前方案制定欠佳，未彻底了解结石分布，超过肝切除范围患者。本院为于术后预留皮下盲瓣，对确诊残留患者，经盲瓣手术去除。本组术后2年后有2例复发或再生结石患者，本院认为与与肝内胆管狭窄及饮食关系密切，为应对残留结石发生，于术中减除胆管狭窄，必要时可行支架术解除狭窄，术后饮食低脂、低胆固醇饮食、三餐均衡饮食、避免暴饮暴食，均可以有效预防复发。

综上所述，肝切除术治疗肝内胆管结石疗效优越，虽然术后有结石残留和复发危险，但发生率明显降低。

[1] 黄永华,杨进华.左肝叶切除治疗肝内胆管结石并狭窄[J].现代医院,2006,6(7):50-51.

[2] 朱明杰,钱海鑫,秦磊,等.肝切除术治疗肝内胆管结石54例疗效分析[J].中国血液流变学杂志,2012,22(1):106-107.

[3] 葛勇飞,叶观瑞.左肝外叶切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的临床观察[J].现代医院,2010,10(7):67-68.

[4] 罗昆仑,方征,刘洪,等.多肝段联合切除治疗复杂肝胆管结石[J].中华普通外科杂志,2012,27(4):341-342.

[5] 陈峰,范倩倩,徐迈宇,等.左肝叶切除联合胆道镜胆总管探查术的临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(3):230-231.

R657.3

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1671-8194（2013）11-0253-02