硝酸甘油缓解室性早搏二联律的原因分析

瞿 乐 郑谋勇 袁轶俊

（杭州市急救中心，浙江 杭州 310021）

硝酸甘油缓解室性早搏二联律的原因分析

瞿 乐 郑谋勇 袁轶俊

（杭州市急救中心，浙江 杭州 310021）

硝酸甘油；室性早搏；二联律

1 病例资料

患者男性，62岁，因轻度体力负荷至胸部闷痛10余分钟，并且向左肩及左上臂内侧放射，平卧休息后无改善。查体：半卧位，急性病容，体温如常，血压110/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），心律不齐，可及二联律，平均约80次/分，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，血糖5.7g/dL，血氧分压98%，既往高血压史不详，冠心病可疑。急诊心电图如下：

长Ⅱ联示室性早搏二联律，心率平均88次/min， 频发室性早搏呈高位，提前出现的宽大畸形的QRS-T波群，其前并无P波，呈不典型束支传导阻滞型，其类代偿间期不甚完全。立即口含硝酸甘油1.0mg，2min后再查心电图如下：

恢复窦性心律，心率75次/min，律齐PR间期＞0.12s，QRS0.10秒，ST段T波正常范围。心前区听诊：心音如常，无早搏，无杂音，无二联律。

2 分 析

对于治疗心律失常通常情况下采用抗心律的药物治疗，然而对病因出现的原因却注意不够。对于收治患者急性心电图分析，急诊心电图可见规律的两种不同类型的QRS波型，其一为正常窦性P波下传的正常的QRS波，并且在每个心动周期都可以看到形态相同的P波；另一种为提前出现的明显增宽畸形QRS波，与前者相间闪烁出现，即形成插入性室性早搏二联律，其联律间期相等，提示室上性激动下传正常激动心室之后，由于冠状动脉局部痉挛至心室局部缺血缺氧，使得在心室的某部位遇到了具有单向阻滞的传导纤维，从而适时地形成折返激动，这个折返激动的途径是固定的，因此联律间期相等，其类代偿间期也一致。因此这份心电图有可能被诊断为晚期的室早二联律。晚期（舒张期）的室早二联律是指心室机械活动的晚期，这个时候心室房的室瓣开放，而主动的脉瓣和肺动的脉瓣则呈关闭状态，血流不断的从心房经过房室瓣充满心室，在心电图上晚期的标志就是T波结束至下一个QRS波群的开始前，QRS波群到T波的结束就被称为收缩期。而在相当于晚期时间段的室早称之为早期室早。舒张晚期的旨在通常是指室早在p波前后发生的室早。此外急诊心电图明显清楚的显示患者未窦性心律，心电图PR间期显著缩短，QRS波群呈宽大畸形状，并且有继发性的ST-T的改变。在对本例病例讨论中，有人也提出有可能是交界性早搏二联律，但在仔细考虑分析后，这个推断显然不能够成立。另外，在以往使用心电图机对病症诊断时会自动生成交界性早搏二联律，这提示了心电图在自动诊断中尚存有一些问题，因此应该引起临床医师及心电图医师的注意。应用硝酸甘油可以扩张冠状动脉，从而对冠脉痉挛起到缓解的作用，增加心肌的供氧供血的机能，除去引起心律失常的一些原因，对心脏工作性能改善。在实际治疗过程中用药量要根据患者具体情况而定，对患者使用药物后的反应要密切关注，对给药的速度和浓度要做出及时的调整，特别要注意老年患者。对于出现头痛的患者，大多在用药3d后能够逐渐忍受，则不需要停止用药，轻度头痛的而患者可以对用药的速度和用量进行调整，即可缓解头痛症状。若出现反复头痛患者但在使用药物后仍然有效。

对患者使用硝酸甘油后的疗效进行密切观察，在应用硝酸甘油后患者室性早搏症状得到了逐步的纠正，从心电图的显示中显示，在用药2h内患者早搏的次数就开始明显的减少，5h后转为偶尔发生，在治疗1周后显效。并且随着患者早搏次数的逐渐减少，压低的S-T段和T波均都有恢复。

对于治疗过程中疗效不满意的情况做出了以下几点分析，首先有可能是选取的病例不当，其次在硝酸甘油的用量上未正确把握适当的用量，达不到治疗的目的，一般使用剂量为10～20mg/d较适宜，最后对用药时间的分析，有可能是使用药物的时间不够，没有按照正规步骤方法治疗，对于硝酸甘油的反应力不够。治疗后的评价标准，痊愈：患者早搏的情况消失，患病症状消失，S-T段和T波均都回升；显效：患者出现的早搏的现象基本上消失，但不排除也有可能有个别情况偶尔发生，临床症状有明显改善，患者心电图有所好转；好转：患者出现的早搏次数会有所减少；无效：患者早搏次数未减少，检查后心电图与之前检查相比也未出现任何的改变，患者临床症状没有改善，甚至有加重现象。同时在使用硝酸甘油缓解室性早搏二联律时，也有可能出现其他的副作用，如在治疗中患者有可能出现头痛症状，且头痛表现为，心慌、出汗及恶心。在减慢硝酸甘油或减少其用量后能够对此症状缓解，若在采取此措施仍未有改善，只能被迫停止用药。

通过使用扩血管药，一方面扩张阻力血管，使心肌作功后负荷减轻，改善心肌作功及射血时间；另一方面扩张容量血管，缩小心室容积，降低室壁张力，综合降低耗氧量，从而改善了局部心室肌单向阻滞纤维的血供，消除了折返形成的必要条件，所以产生了正常的窦性心律。

静脉硝酸甘油配合使用抗心律失常药物使治疗室性早搏的方法之一，具有良好的治疗效果，静脉滴注硝酸甘油能够扩张冠状动脉，对心肌的供氧与供血有增加的作用。对该患者采用硝酸甘油治疗室性早搏，疗效满意。但对患者心电图的分析可看出，但该患者仍应视症状频发严重程度，考虑择期实行射频消融术，以消除形成折返的病理组织学的物质基础，以达到消除室性早搏二联律及恶性室性心动过速的可能。

R541.7

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：1671-8194（2013）10-0305-02