血清降钙素原在胆道感染中的诊断价值

李惠，高堃，翟仁友，戴定可，黄强，王剑锋

胆道感染是胆系结石、胆管肿瘤及其他引起胆道梗阻的胆道疾病最常见的并发症，也是造成患者全身炎性反应综合征（SIRS）、多脏器损害（MOD）和死亡的重要原因之一。因此，胆道感染的早期诊断并及时治疗十分必要。血清降钙素原（procalcitonin，PCT）是评价细菌感染的灵敏指标。本研究通过对所有良、恶性胆道梗阻患者行经皮肝穿胆道引流术（percutanous biliary drainage，PTBD）治疗，在通畅引流胆汁、对疾病进行治疗的同时实现了多次胆汁取材，并在留取胆汁的同时行PCT检测、血常规等检查，以探讨血清PCT在胆道细菌感染性疾病中的临床意义。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料收集我科2011年11月至2012年6月收治的因胆道梗阻行PTBD治疗的患者共53例，所有患者均无胆道系统外的其他部位细菌感染，行CT、MRI获取影像学资料、所有患者均行PTBD术，术中及术后1次或多次留取胆汁标本行胆汁培养，根据症状体征及术后胆汁培养分为细菌感染组及非细菌感染组：胆汁培养为细菌阳性且伴随发热、腹痛等临床症状的患者为细菌感染组；胆汁培养为阴性或单独真菌感染者为非细菌感染组；若培养阳性，但无发热腹痛等症状，考虑为定殖菌或非致病菌，亦归为非感染组。

1.1.2 仪器设备胆汁培养使用法国生物梅里埃公司BacT/Alert 3D全自动血培养仪及VITEK 2 Compac全自动细菌鉴定分析仪；使用该公司mini-VIDAS全自动酶联荧光分析仪及配套试剂进行血清PCT定量检测，精确度为0.01 ng/ml。

1.2 方法

患者于PTBD术中经套管抽吸胆汁10～20 ml进行培养；术后1次或多次经引流管采集胆汁进行培养，取材过程严格执行无菌操作，以安尔碘或聚维酮碘消毒引流管管口，使用无菌注射器抽吸胆汁，取10～20 ml胆汁，分别接种入密封需氧瓶及厌氧瓶，采集后立即送检，并置于35℃需氧、厌氧环境培养5 d，若培养阳性则行药敏实验。所有患者于术前、留取胆汁标本当日或24 h之内采集外周静脉血检测PCT、血常规。

1.3 统计学方法

数据采用Excel录入并建立数据库，用SPSS17.0统计软件进行分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

共53例患者入选，其中男32例，女21例，年龄47～89岁，平均（64±11）岁；所有患者经CT、MRI或病理明确诊断：良性胆管狭窄3例，恶性胆管梗阻50例，其中胆管癌13例，胆囊癌4例，胰腺癌16例，肝癌7例，胃癌4例，壶腹部癌3例，十二指肠癌2例，腹膜后富细胞神经纤维瘤1例，两组患者年龄、性别构成比及疾病构成差异无统计学意义（P＞0.05）。根据分组定义标准，分为细菌感染组33例，胆汁培养中获得细菌共91株，包括粪肠球菌（21株）、肺炎克雷伯菌（8株）、弗氏枸橼酸杆菌（7株）、大肠埃希菌（5株）、尿肠球菌（5株）、铜绿假单胞菌（4株）、阴沟肠杆菌（4株）、鲍曼不动杆菌（3株）等。此外尚有表皮葡萄球菌、人型葡萄球菌、草绿色链球菌等。非细菌感染组20例。

2.2 两组检测结果比较

细菌感染组与非细菌感染组PCT、WBC、中性粒细胞比值（NE%）结果具有统计学意义（P＜0.05），细菌感染组PCT、WBC、NE%高于非细菌感染组（表1）。

表1 感染组、非感染组PCT、WBC、NE%对比

2.3 PCT在胆道感染中的诊断价值

本研究采用ROC曲线下面积评估PCT、WBC、NE%对胆道感染诊断的临床价值大小，PCT、WBC、NE%的ROC曲线下面积分别为0.929，0.738，0.734（图1）。

根据ROC曲线，当PCT取0.25 ng/ml为阳性判断标准、WBC取8.89×109/L为阳性判断标准、NE%取74.25%为阳性判断标准时的灵敏度、特异度见表2。

表2 PCT、WBC、NE%ROC曲线下面积及灵敏度、特异度

2.4 PTBD对PCT变化的影响

所有细菌感染组患者术后常规使用第二代、第三代头孢菌素或环丙沙星治疗，其中3例患者因感染严重使用美罗培南，比较细菌感染组患者术前及术后第3天PCT、WBC、NE%值（表3），差异有统计学意义（P＜0.05），术后PCT、WBC、NE%明显降低（表3）。

表3 感染组术前术后PCT、WBC、NE%对比

3 讨论

胆道感染是外科常见的感染性疾病，可导致细菌入血，引起严重的脓毒血症，甚至发生感染性休克或多器官功能损害。如何快速明确诊断并选择恰当治疗手段，是降低胆道感染病死率的关键。胆道感染的直接证据为胆汁培养，但培养所需周期相对较长；其他主要实验室检查指标包括白细胞总数、NE%及C反应蛋白等。PCT作为评价细菌感染的敏感指标，在评价呼吸系统感染［1-2］、泌尿系统感染［3］、腹腔感染［4-5］及血流感染［6-7］等的诊断中得到越来越广泛的应用。在一些研究中，PCT也被用于指导抗生素应用，如在Christ-Crain等［8］的研究中，将可疑下呼吸道感染的患者根据PCT值决定是否使用抗生素：PCT＜0.1 ng/L时避免应用抗生素；0.1～0.25 ng/L时不鼓励应用抗生素；0.25～0.5 ng/L时建议应用抗生素；PCT≥0.5 ng/L时强烈建议应用抗生素。结果表明，与对照组相比，PCT指导组的抗生素暴露时间明显减少。但目前尚缺乏PCT在胆道感染中应用价值的相关报道。在本研究中，所有患者通过PTBD治疗实现了胆汁的多次方便取材，通过胆汁培养及PCT检测，评价PCT在胆道感染诊断中的应用价值。

正常情况下，PCT并不释放入血，在健康人血液中PCT含量极低（＜0.10 ng/L）。1983年Chesney等［9］发现，在葡萄球菌引起的感染性休克患者血液中PCT可升高，首次将PCT与败血症、炎症反应联系起来。随后的研究不断证明，在细菌性炎症或感染时，PCT可显著升高。研究表明PCT的半衰期为20～24 h，重症感染时PCT水平可成倍升高，全身感染后4 h即可检测到，6 h后急剧上升，并在6～24 h内维持于较高水平，感染控制后会很快降至正常［10］。细菌感染状态下体内PCT主要由甲状腺外组织产生，如神经内分泌细胞、巨噬细胞、单核细胞。其原理考虑为细菌感染时，细菌内毒素和炎性反应所释放的细胞因子（如IL-1、TNF-α、IL-6等）可诱导PCT mRNA表达，从而刺激各器官的巨噬细胞、单核细胞分泌大量PCT；并且由于病毒感染时产生的干扰素γ可削弱PCT mRNA的表达，因此，PCT可用于鉴别细菌及病毒感染［11-15］。在本研究中，细菌感染组PCT均值高于非感染组（P＜0.01）；通过ROC曲线分析PCT、WBC、NE%评价胆道感染的灵敏度及特异度：PCT的曲线下面积为0.929，高于WBC（0.738）及NE%（0.734）。本实验使用法国生物梅里埃公司mini-VIDAS全自动酶联荧光分析仪及配套试剂进行血清PCT定量检测，参考值定义为：＜0.25 ng/ml基本没有细菌感染或感染恢复期；0.25～0.5 ng/ml可能存在局部感染，非特异性炎症；0.5～2 ng/ml可能存在严重的细菌感染；2～10 ng/ml存在严重的细菌感染；＞10 ng/ml重度全身感染。本研究中，当PCT取0.25 ng/ml为阳性界值时，约登指数最大，这与参考值一致；其特异度和灵敏度分别可达91.9%和87.5%，均高于WBC、NE%。可见PCT在胆道感染的诊断中有显著价值，其诊断价值高于白细胞总数及NE%，是胆道感染诊断的有效指标，具有较高的灵敏度及特异度。

对于胆道感染的治疗，主要包括抗炎和解除梗阻两方面。正常情况下胆汁内无菌生长，当胆道梗阻时，肠道菌可经Vater壶腹或胆肠吻合口逆行进入胆道，近年来文献报道的胆汁培养细菌谱及其耐药性分析显示，导致胆道感染细菌以革兰阴性菌为主，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌等，其中肠球菌属细菌的检出率在近些年迅速上升［16］。在抗炎药物选择方面，由于感染的胆汁中培养出的病原菌大都来自肠道［17］，根据此特点，当胆汁培养及药敏试验结果尚未回报时，可先根据肠道菌群特点进行经验性治疗。同时还应考虑到抗菌药物的胆汁内浓度。头孢菌素类药物是临床最为常见的抗菌药物种类，第二代、第三代头孢菌素在胆道感染的预防及治疗中应用较广；氟喹诺酮类药物组织分布广，能在胆汁中保持较高的药物浓度，在胆道感染的经验性治疗中较为常用；而头孢他啶和亚胺培南、美罗培南可以作为重症胆道感染的首选用药［16］。本研究术后常规使用第二代、第三代头孢菌素或环丙沙星作为抗炎治疗的首选，当患者术前及术后出现寒战、持续高热、腹痛、术后黄疸无明显下降等重症胆道感染症状时，则更换为亚胺培南或美罗培南治疗。

及时解除胆道梗阻，是治疗胆道感染的另一个重要方面，尤其是急重症胆道感染。一般的处理原则为急性期有效的解除胆汁淤滞、通畅引流，降低胆道压力，避免感染进一步加重；同时需要做到对患者尽可能小的创伤；而在病情相对稳定时期则尽量解决胆道感染的病因［18］。对于恶性梗阻性黄疸，行胆管引流术可在较小创伤下引流胆汁，解除胆管梗阻，缓解临床症状，延长生存期，并可作为二期手术前的准备措施，是胆道感染的重要治疗方法。在本研究中，胆道感染患者经PTBD治疗联合抗炎治疗后的PCT、WBC、NE%均值均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，PTBD术联合抗生素是胆道感染的有效治疗措施，对于不宜手术解决梗阻的胆管感染患者，尽早行PTBD治疗，可使胆道感染得到有效控制，避免感染加重带来的严重后果。

总之，血清PCT浓度检测在胆道感染的诊断中具有高灵敏度和较高特异度，其诊断价值高于白细胞总数及NE%，具有较高的诊断价值。未来的研究将更多关注于PCT在胆道感染的治疗方面的应用，如是否可根据PCT值决定抗菌药物的使用等，从而使其发挥更大的临床价值。

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