选择性肾动脉栓塞治疗损伤性肾出血

段跃，徐庆康，周涛，于田强，洪翔，孙先军，杨益，李晓强

损伤性肾出血是泌尿系统常见急症，常见于肾外伤及医源性肾损伤，包括肾部分切除、肾实质切开取石、经皮肾镜术等。发病往往突然，病情严重，如不及时救治，可导致失血性休克甚至危及患者的生命。回顾本院2008年6月—2011年12月对32例损伤性肾出血的患者采用选择性肾动脉栓塞治疗，疗效满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

我院2008年6月—2011年12月收治损伤性肾出血患者32例，男20例，女12例；年龄17～78岁，平均47.5岁。其中18例有明确肾外伤史，CT显示肾脏体积增大、肾包膜下及肾实质内血肿，无肾蒂损伤或输尿管损伤，未合并其他脏器损伤，生命体征均稳定。18例肾挫裂伤患者按照美国创伤外科协会的脏器损伤分级系统（American Association of the Surgery for Trauma Organ Injury Scale，AASTOIS）5级标准［1］（Ⅰ级：肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤。Ⅱ级：肾周血肿局限在腹膜后间隙或肾皮质裂伤＜1.0 cm，无尿外渗。Ⅲ级：肾皮质裂伤＞1.0 cm，无尿外渗。Ⅳ级：肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统或主要的肾动脉、深静脉损伤伴可控性出血。Ⅴ级：多处重度裂伤而致肾破碎或肾蒂血管伤），分为Ⅲ级2例，Ⅳ级12例，Ⅴ级4例。肾部分切除术后出血2例，表现为术后5～7 d发生严重肉眼血尿，导尿管内有血凝块，1例患者出现血压下降、心率加快等休克早期症状。经皮肾镜术后出血12例（图1），10例表现为术后1～5 d肾造瘘管出现鲜红色血液，经静脉应用止血药物及对症治疗无效，查血常规提示血红蛋白持续下降，血红蛋白下降30～60 g／L，平均40 g／L。2例患者术后10 d回家后剧烈活动出现严重肉眼血尿，膀胱内大量血凝块。

1.2 方法

所有患者诊断明确后均建立静脉通路，维持生命体征稳定。局麻下采用Seldinger技术穿刺并行股动脉插管，行腹主动脉造影，然后用4 F Cobra导管分别行双肾动脉造影，一般先选择健侧肾造影，然后再行患侧肾造影，观察对比双侧肾脏的对比剂排空情况。主要观察患肾的出血部位、对比剂外溢状况，从而明确肾动脉破裂或损伤的部位、程度、大小及范围，明确相应的血管出血后，在导丝引导下将导管超选入相应的出血动脉进行造影，确定导管准确置入肾出血部位，超选分支小动脉后根据病变性质、造影表现及插管的具体位置选择不同种类、剂量的栓塞剂及栓塞方法。对于肾挫伤无明确出血动脉的渗血病变或有明确的出血动脉，但血管直径较细以致微导管亦无法超选者，选用短效栓塞剂1∶10（栓塞剂与对比剂体积比，下同）的明胶海绵颗粒匀浆栓塞，视出血面积用量1～3 ml，有明确出血动脉但管径＜2 mm者，选用永久栓塞剂1∶8～1∶10的PVA颗粒匀浆栓塞，总量2～3 ml，将所选栓塞剂如明胶海绵颗粒、PVA颗粒和对比剂混合后在X线透视下缓慢脉冲式注入，造影显示出血血管分支栓塞完全，未见对比剂外溢。拔出动脉鞘管，无菌加压包扎24 h，密切监测患者生命体征及下肢血液循环情况。术后常规心电监护24 h，注意尿量、尿色、呼吸情况、腹部症状和体征，常规广谱抗生素预防感染及止血治疗。

2 结果

本组患者在造影及栓塞过程中均未出现其他血管栓塞等情况。肾动脉造影显示本组32例患者均为单侧肾脏出血，对侧肾脏正常；造影主要表现为1支或多支出血的肾段或肾亚段动脉损伤，对比剂外溢呈“冒烟状”，部分有假性动脉瘤及动静脉瘘。31例患者栓塞术后出血均得到控制，表现为血压稳定，无尿量减少，化验示血红蛋白无继续下降，肾功能正常，血尿逐渐消失，仅有l例经皮肾镜术后出血患者栓塞术后5 d仍存在血尿，给予第2次栓塞治疗，2 d后血尿消失。18例出现发热，平均体温38.3℃，未超过38.5℃，对症治疗3～5 d后降至正常；20例患者出现不同程度腹胀，未予特殊治疗，5 d后逐步缓解。无肾脓肿、败血症、急性肾衰竭及异位栓塞等严重并发症。1周复查CT提示肾周血肿缩小，无肾周感染；6个月后复查CT提示1例出现肾周尿囊肿，为Ⅴ级肾损伤患者，在B超引导下给予穿刺引流好转；其余患者均无肾功能异常。术后随诊2～40个月复查CT提示肾脏体积缩小2例，2例均为Ⅴ级肾损伤患者。未见肾出血复发，无肾功能不全及肾性高血压出现。

3 讨论

肾脏动脉出血是泌尿外科临床常见的急症之一，其发生的主要原因是外伤引起的肾损伤和医源性损伤如肾部分切除及经皮肾镜手术［2］。其治疗以彻底止血、最大程度的保留正常肾组织为原则。

目前，临床上肾外伤性损伤多选择美国创伤外科协会的脏器损伤分级系统将患者进行分级来确定治疗方案，Ⅰ～Ⅲ级肾实质损伤可采用保守治疗，对生命体征不稳定的Ⅳ级或Ⅴ级肾实质损伤和肾血管损伤，临床多采用手术治疗，由于肾内出血血管解剖结构复杂，术中往往为了可靠止血有较高的肾切除率。随着介入放射学的发展，经导管动脉栓塞作为一种新的方法开始应用于临床，有报道认为Ⅴ级肾损伤也可行单纯栓塞治疗而不行手术切除肾脏［3-4］。本组18例患者均一次栓塞成功，出血停止，在支持治疗后生命体征迅速稳定，术后随访2～40个月仅有2例Ⅴ级肾损伤患者出现肾脏萎缩，1例Ⅴ级肾损伤患者出现肾周尿液囊肿。2例肾部分切除术后出血患者一次栓塞成功。

经皮肾镜是目前临床处理肾脏内2 cm以上结石包括铸型结石及输尿管上段结石伴有上尿路梗阻最安全有效的微创手术，已成为该类结石治疗的首选［5-6］。但微创也有一定创伤和并发症，出血为经皮肾镜最为常见的并发症，手术后患者均有不同程度的出血，一般经止血等对症治疗后好转。有0.5%～3.0%患者出现严重出血［7］。及时采用动脉血管介入栓塞治疗可以准确显示受损血管情况并应用相应栓塞剂准确可靠止血。

介入栓塞治疗肾脏出血的要求是迅速有效止血，最大限度地保留肾实质和正常肾功能。因此，介入栓塞技术及栓塞剂的选择非常重要。临床常采用局麻下Seldinger技术进行股动脉穿刺置管，先用猪尾导管行准确腹主动脉-肾动脉造影，观察肾动脉开口及肾动脉主干有无损伤或病变，明确有无双肾损伤出血及肾动脉变异或副肾动脉情况。然后应用Cobra导管行患侧肾动脉选择性插管，插管成功后再次造影，这时造影选用压力应较大，以利于发现出血部位。发现出血部位后进行超选择靶血管插管，对于多支动脉损伤出血的尽量采用逐支超选栓塞治疗。由于肾段动脉之间没有交通支，因此应尽可能栓塞出现的终末血管以最大限度保留未损伤部分肾脏组织的功能。当肾创伤伴有外伤性动脉瘤形成时，在栓塞断裂血管的同时应对动脉瘤行栓塞治疗，动脉瘤由于瘤体在组织间隙内，有供血动脉直接进入病灶，不宜在瘤体内作栓塞治疗；尤其合并有动静脉瘘存在者，应栓塞其供血动脉近心端主干部。

对于肾创伤较轻，血管造影对比剂外溢较少者，可以选用明胶海绵颗粒进行栓塞，一般明胶海绵颗粒会在2～6周后血管再通，被栓塞部位肾功能可以逐步恢复。对于较严重的肾损伤可以使用PVA或将PVA与明胶海绵联合使用。对于较粗的动脉（管径＞2 mm）断裂或破裂出血者，存在动静脉瘘及假性动脉瘤可能时，为避免栓子进入体循环，可以使用弹簧圈行永久性栓塞［8］，被栓塞肾段或亚肾段功能将永久消失，因此在选择应用弹簧圈栓塞时应尽量接近出血部位，栓塞范围越小越好，以便最大限度地保留肾功能。朱彬［9］认为应用微弹簧圈可以微创的方法最大限度的保护肾功能。但由于微弹簧圈价格较高，且需要通过微导管释放，导致总的治疗费用偏高，目前应用并不多［2］。本组患者均使用明胶海绵或PVA进行栓塞；有2例Ⅴ级肾损伤患者出现肾脏萎缩，1例Ⅴ级肾损伤患者出现肾周尿液囊肿。

胡庭杨等［10］对13例肾功能不全合并急性肾出血者行超选择肾动脉栓塞治疗，认为对轻、中度肾功能不全患者安全、有效。本组32例患者中31例1次栓塞成功，仅有l例患者术后5 d仍存在血尿，给予第2次栓塞治疗，2 d后血尿消失。18例出现发热，平均体温38.3℃，一般不超过38.5℃，对症治疗3～5 d后降至正常；20例患者出现不同程度腹胀，未予特殊治疗，5 d后逐步缓解。无肾脓肿、败血症、急性肾衰竭及异位栓塞等严重并发症。1周复查CT提示肾周血肿缩小，无肾周感染；6个月后复查CT提示1例出现肾周尿囊肿，为Ⅴ级肾损伤患者，给予在B超引导下穿刺引流好转；其余患者均无肾功能异常。术后随诊2～40个月，复查CT提示肾脏体积缩小2例，2例均为Ⅴ级肾损伤患者。未见肾出血复发，无肾功能不全及肾性高血压出现。选择性肾动脉栓塞对Ⅲ～Ⅳ级肾损伤患者效果可靠，可以安全应用于临床。Ⅴ级肾损伤患者由于伤情较重，术后并发症明显增加，作为保留肾脏部分功能、挽救患者生命的一种方法可以选择使用，对于严重肾蒂损伤、合并严重集合系统损伤或输尿管损伤的患者应积极手术探查。

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