经胸超声心动图在动脉导管未闭封堵术中的应用价值

李国英，李叶阔，徐明，罗国新，何建新，袁桂忠

随着心导管介入技术的不断发展，近年来应用镍钛封堵器闭合动脉导管已成为治疗动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）的首选方法。传统介入治疗PDA过程中需穿刺股动、静脉，建立双通路，术中应用主动脉弓降部造影测量PDA内径以选用合适封堵器，并对其进行定位［1-3］，在长期临床应用中，此法存在一定的潜在并发症。为寻求更安全、简便的方法，我院从2008年5月开始根据经胸超声心动图（TTE）术前测定的PDA内径直接选择匹配封堵器，术中监测封堵、定位，取得了很好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年5月至2012年5月收治132例患者，男47例，女85例，年龄7个月～67岁，平均（8.5±2.7）岁。经临床心电图、X线及TTE诊断为PDA，其中7例合并房间隔缺损，4例合并室间隔缺损，2例PDA手术后再通，1例为右位心。

1.2 仪器设备

采用GE vivid7及Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～4 MHz。

1.3 TTE术前检查

术前主要观察的切面及项目包括：①大血管短轴切面或肺动脉长轴切面观：主肺动脉分叉或左肺动脉根部有无回声中断，与后方降主动脉是否相通，测量PDA最窄内径。②胸骨上窝主动脉弓长轴切面观察降主动脉与左肺动脉间相通导管的位置、最窄内径及长度。结合彩色多普勒血流显像（CDFI）检测动脉导管血流方向，连续多普勒（CW）检测动脉导管最大跨大动脉压差，评估肺动脉压力。

1.4 术中操作方法

局麻后穿刺右股静脉，肝素化，行常规右心导管检查，结合TTE与X线透视下确保导丝已通过动脉导管进入降主动脉管腔内（右股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→PDA→降主动脉）。然后按常规方法送入PDA封堵器。释放前，术者牵拉及推送封堵器连接杆数次，通过TTE结合CDFI，观察封堵器有无脱落、残余分流情况，并确保无降主动脉及左肺动脉狭窄，满意后释放封堵器。

1.5 统计分析

采用SPSS13.0软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究早期选取30例患者采用传统PDA封堵术，行主动脉弓降部造影测量PDA最窄内径为（5.88±1.75）mm，与术前TTE测量最窄径（6.05±1.66）mm比较，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见图1～3。术后有1例并发股动脉假性动脉瘤，1例并发股动静脉瘘。由于TTE与造影测量结果具有高度一致性，故本组其余102例患者直接依据术前TTE测量结果确定PDA大小并选择匹配封堵器，使该102例患者的介入手术操作和X线暴露时间较前30例患者明显缩短，且无需使用对比剂（表1）。术后观察封堵器牢固，均无脱落，无残余分流，手术成功率100%。

表1 传统造影与TTE测量PDA内径选择匹配封堵器治疗方法的比较

132例患者中，83例患儿年龄＜12岁，一般选用大于PDA 4～6 mm的封堵器，管型PDA选用大于1倍以上的封堵器。7例老年及2例术后再通的PDA，选用大于其内径2～4 mm的封堵器。TTE测量PDA与封堵器大小选择的关系：全组PDA最小内径2～12 mm，平均（5.49±1.93）mm，选用的封堵器为4～22 mm，平均（10.43±2.91）mm。TTE测量PDA的内径与封堵器大小相关密切（r=0.74，P＜0.001）。直线回归方程为Y=1.019X+4.932（Y=封堵器大小，X=TTE测量的PDA内径）。在以TTE测量值为X轴，封堵器大小为Y轴的散点图中（图4），也印证了这一直线相关性。图中有一明显离群点（7，22），为早期30例手术中巨大PDA（＞10 mm）合并重度肺动脉高压，造影实测内径约18 mm，而后选用22 mm房间隔缺损封堵器进行堵闭成功。此外，本研究后期102例患者中还有4例巨大PDA，其中2例PDA经TTE测量最窄内径分别约10 mm和11 mm，初次选择14/16型号的封堵器堵闭不满意，后改用传统方法造影测量，更换较大型号16/18封堵器后封堵成功。其余2例巨大PDA最窄内径约10 mm和12 mm，未经造影，直接选用较大型号16/18和18/20的PDA封堵器试堵成功。故本研究后期，除此2例巨大PDA需借助传统造影方法外，其余100例均采用TTE术前测量PDA最窄内径并直接选择封堵器堵闭，技术成功率98%。

3 讨论

PDA介入封堵治疗过程中TTE的作用越来越受到人们的重视。传统PDA封堵术前先行TTE检查，测量PDA大小、长度，观察其形态，应用CDFI及CW观察分流及肺动脉压力情况，确定是否符合PDA封堵术适应证。术中建立股动、静脉双通路，行主动脉弓降部造影实测PDA最窄内径，选择合适封堵器。然而，由于PDA患者多数为小儿，在手术操作过程中采用传统方法增加了一定的难度及手术风险：①小儿股动脉管径细，穿刺难度大，需选用的鞘管可能较股动脉粗，为避免损伤血管内膜，只能放弃介入改用开胸手术治疗；②手术需使用大量对比剂并需在X线透视下较长时间，难免给婴幼儿身体带来不利影响；③小儿配合差，术后股动脉局部压迫及下肢制动效果不佳，易并发穿刺点出血、周围血肿、假性动脉瘤及股动静脉瘘等一系列血管损伤。应用TTE是否能代替造影测量PDA内径，简化手术过程，降低手术风险，是临床一直以来非常关注的问题。近年来，我院许多有关对比研究分析发现，早期TTE测量PDA最窄内径与造影测量值间数据非常接近，这与国内不少学者报道相吻合［2，4］，同时也说明TTE测量值较为准确，故我们尝试直接依据TTE测量结果选择匹配封堵器进行介入治疗。

PDA封堵术一般选用Amplat z er封堵器或国产蘑菇伞型封堵器，其材料由镍钛记忆合金丝编织，具有自膨胀性能，型号从直径4 mm以偶数递增，封堵器的“腰征”与PDA最窄内径大相匹配。测量PDA内径准确，封堵器通常会放置牢固。通过大血管短轴切面及主动脉弓长轴切面反复仔细测量PDA内径，以其为选择封堵器型号的判断标准，常规采用PDA最窄内径加2～6 mm的封堵器。本组中X与Y的直线回归关系基本属于此范畴。小儿血管弹性好，伸展性强，可适当选择偏大的封堵器，最好大于PDA最窄内径4～6 mm，尤其对于管型PDA，封堵器可大于PDA最窄内径1倍以上［5］。相反，老年患者或手术再通患者的血管壁纤维化严重，动脉管壁弹性差，封堵器不宜选择过大，一般大于PDA内径2～4 mm即可。

在PDA封堵术中需要更大封堵器时可选择房间隔缺损或肌部室间隔缺损封堵器［6-7］。本组1例巨大PDA合并有重度肺动脉高压患者应用22 mm房间隔缺损封堵器堵闭PDA成功，术后随诊未见残余分流。随着封堵器制作技术的不断改良，现今可制作最大PDA蘑菇伞为26/28，可满足绝大部分PDA封堵术的要求。对于巨大PDA患者，在超声指导下选择封堵器时需慎重，因中重度肺动脉高压时超声显示不够全面，测量点选择模糊，测量最窄内径偏差较大；再则封堵器具有自膨胀性能，较大内径PDA可弹性膨胀内径范围更广，令选择封堵器时较难把握尺度大小。因此，在为巨大PDA选择封堵器时，尽量选择较测量值偏大的封堵器，若首次放置大于4～6 mm的封堵器，透视下仍未显示明显“腰征”，且TTE显示明显残余分流，应收回封堵器改行主动脉弓降部造影重新选择合适封堵器。这对超声医师提出了更高要求，提示需不断积累经验及改良图像质量（如采用超声自然组织谐波成像等系列影像技术），以提高测量值精确度。

TTE在术中监测封堵器牢固程度、预防并发症等方面起有重要作用。TTE结合CDFI技术，可随时、反复观察封堵器释放前的位置、分流。对于小儿患者，因其主动脉及肺动脉管径细，选用匹配封堵器时还应考虑到主动脉端管腔粗细，务必使主动脉侧伞盘置于壶腹内，以免引起主动脉管腔狭窄。若升主动脉至降主动脉的连续压力曲线显示压差大于10 mmHg时，提示主动脉狭窄，此时必须收回封堵器。同样，应避免封堵器突入肺动脉过多（左肺动脉血流流速应＜1.5 m/s），造成左肺动脉管腔狭窄［3，5］。近年来，推出的成角型封堵伞可减少封堵器置入后占据部分管腔，减少大血管医源性狭窄的概率。

超声具有实时、可重复性及便捷性，能在术前及术中监测PDA封堵过程中充分发挥优势，更全面、直观有效地提供手术所需的重要信息。随着超声影像技术的不断改进，TTE直接指导选择大部分典型PDA封堵器是可行的，正在为介入治疗PDA手术开辟出一种便捷、安全的新途径。

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［4］王俊.经导管介入治疗动脉导管未闭120例临床分析［J］.中华全科医学，2010，08：1375-1376.

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