62例心源性猝死的法医学鉴定分析

唐田丰靳茜茜王亚方张 雷

（1 山西省临汾市公安局直属分局，山西 临汾 041000；2 山西医科大学法医病理学教研室 山西 太原 030001；3 山西省临汾市公安局，山西 临汾 041000）

62例心源性猝死的法医学鉴定分析

唐田丰1靳茜茜2王亚方2张 雷3

（1 山西省临汾市公安局直属分局，山西 临汾 041000；2 山西医科大学法医病理学教研室 山西 太原 030001；3 山西省临汾市公安局，山西 临汾 041000）

心源性猝死；法医；鉴定

猝死（sudden unexpected natural death）是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死者身体往往貌似“健康”，预先没有任何征兆或仅有极轻微的几乎不会被想到可能致死的症状或体征，猝死常发生在日常生活、工作或睡眠中，出乎人们意料。由于意外和突然，一方面易引起对死因的质疑、误解，另一方面亦可能借其掩盖其犯罪行为，因此在法医病理学领域内对猝死案例的检验鉴定具有重要价值。心源性猝死（SCD）是指由于心血管系统疾病引起的无法预料的自然死亡。有文献报道，SCD约占猝死的80%～90%[1]。在我国SCD大约占了50%～60%，居猝死之首[2]。本文收集了62例心源性猝死案例资料，对其发生的特点及法医学鉴定进行了归纳分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源及研究方法

资料来源于2006年至2011年山西省临汾市公安局及各分局所做的法医病理学检验的案例。每例猝死者均做系统的尸体检验和病理学检验，并进行实验室毒、药物检验。对每例猝死案件的年龄、性别、死亡时间、死亡原因、心脏病变、危险因素及猝死诱因进行分类整理并统计分析。

2 结 果

2.1 一般情况

2.1.1 SCD病例的性别及年龄分布

62例SCD猝死案例中男性42例，占68%；女性20例，占32%，男性与女性的比例为2.1∶1。62例SCD猝死案例中，年龄最小者3岁半，最大者85岁；30～50岁者19例，占30.65%；50岁以上者33例，占53.22%。

2.1.2 SCD猝死好发季节

62例SCD病例中，发生于秋、冬季的38例，占61.3%；发生在春、夏季24例，占38.7%。

2.1.3 SCD发生的时间及场合

62例SCD病例中，猝死发生在深夜至凌晨睡眠中的10例，占16.1%；白天的52例，占83.9%。62例中有42例（67.8%）发生在与他人争吵、厮打过程中，16（25.9%）例发生在安静状态，4（6.5%）例发生在体力劳动过程中。

2.2 SCD尸检及病理检验结果

62例SCD中，冠心病猝死者38例（61.3%），其中冠状动脉狭窄程度达到Ⅲ、Ⅳ级的占92.1%（35例），Ⅱ～Ⅲ级的占7.9%（3例）。62例SCD中，心肌病10例，其中男性8例，女性2例。心肌炎8例，其中男性5例，占62.5%，女性3例，占37.5%。62例SCD中，高血压性心脏病猝死4例，占6.5%；主动脉瘤1例，占SCD的1.6%；肺动脉栓塞1例，占SCD的1.6%（表1）。

表1 62例SCD病因与年龄分布[n（%）]

2.3 SCD的诱因及危险因素

62例SCD中，52例（83.9%）具有明确诱因，包括与人争吵、厮打、情绪激动、轻度外伤、被追赶逃跑、饮酒及体力劳动等。高血压病、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化、吸烟、饮酒是SCD的危险因素。

3 讨 论

3.1 SCD的流行病学特点

3.1.1 年龄、性别

从资料中可以看出，SCD多发生在40～60岁的青壮年。SCD者中以男性多见，男性约为女性的2倍。这可能与男性的社会地位、所承受的工作压力、家庭负担、精神长期处于紧张状态、饮酒饱餐、吸烟、脂肪过多摄入有关。

3.1.2 SCD好发季节

SCD多发生于秋、冬季，秋冬季外界环境温度降低，易使小动脉收缩、痉挛，冬季空气干燥，摄入水量不足，血液黏稠度增高，微小血栓形成，易引发微循环障碍。

3.2 SCD的病因及病理改变

心源性猝死的病因以冠心病最常见，其次是心肌病、心肌炎和高血压性心脏病。据以往的文献报道，冠心病引起的猝死占心源性猝死的50%～80%，本文62例SCD中冠心病猝死者38例，占61.3%。冠心病猝死者绝大多数（35例）冠状动脉狭窄程度达到Ⅲ、Ⅳ级，约占92.1%，可见心脏增大、重量增加和心肌病变如新旧程度不同的心肌梗死、心肌纤维化、心肌脂肪浸润等约占70%以上。部分冠心病猝死者仅可见Ⅳ或Ⅲ级冠状动脉狭窄，未见明确的心肌病变，但尸体解剖排除其他死因，其死亡过程符合冠心病猝死，即所谓“冠状动脉性猝死”。其猝死机制为冠状动脉狭窄严重狭窄导致心肌急性缺血，引起心室纤颤等严重心率失常而死亡。

导致猝死的心肌病包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常性右心室心肌病，其中扩张型心肌病和肥厚型心肌病多见，致心律失常性右心室心肌病最常见的形态学改变是右心室变薄，右心室心肌大部分被脂肪取代，局部有单核细胞浸润，局灶性间质纤维化。心肌炎中以病毒性心肌炎、化脓性心肌炎和风湿性心肌炎多见。

3.3 SCD的诱发因素及猝死机制

部分SCD的发生具有诱发因素，以与人争吵、厮打、情绪激动、轻度外伤、被追赶逃跑、饮酒及体力劳动等多见。其机制可能为人体在狂喜、愤怒、争吵或疼痛时，除了引起大脑皮层过度兴奋外，交感-肾上腺活动明显增强，儿茶酚胺释放增加，使心率加快，血压升高，心脏负荷增加，心肌相对缺血、缺氧程度加重，极易诱发心律失常及脑出血而猝死。睡眠中猝死则是由于迷走神经兴奋性增高，如睡眠时发生噩梦等刺激使冠状动脉灌流量不足、心肌缺血、心脏电流不稳定、节律紊乱和传导系统异常，最后发展为室颤而死亡[3,4]。还有一些可致SCD的疾病，如“原发心电疾病”，系指心脏无器质性损害，仅有兴奋性与传导性的异常，其基本机制是先天性缺陷致心肌细胞膜上的离子通道功能异常引起心电生理学改变而致病，常规大体和组织学检查不能发现任何有诊断意义的阳性改变，即阴性解剖，临床称为无结构异常心脏疾病又可称为“离子通道缺陷综合征”[5]，约占10%，这类SCD多发生于6个月内的婴儿及35～45岁的青壮年，常于睡眠中发生[6]。

3.4 SCD法医学鉴定要点及注意事项

SCD的法医学鉴定要点：①尸体检验可见明确的心脏病变，如严重冠状动脉狭窄、心肌梗死、心室壁瘤破裂、夹层动脉瘤破裂、较严重的心肌炎及各类型心肌病。②死亡急骤突然，死亡过程符合心脏性疾病死亡的特点。③排除机械性损伤、机械性窒息及中毒等可能的暴力性死亡。④排除其他疾病导致的死亡。

SCD的法医学鉴定注意事项：①案情调查。猝死是突然意外地发生的，详细向死者的家属、同事或医护人员了解死者的既往史、家族史、死前状态和死亡过程非常重要，可为查明猝死原因提供线索和证据。②全面系统的尸体解剖和心脏冠状动脉的检查。仔细观察心外膜、心内膜、心瓣膜、心肌和心传导系统，冠状动脉要多个横切面（间隔0.5cm）观察管壁厚薄、管腔狭窄的程度以及管腔内有无血栓形成等病理改变。③实验室辅助检查。在全面系统尸体解剖的基础上，必要时还需要提取胃内容物、血液、尿液等检材以进行实验室生化检验或毒物检验，以排除中毒或其他暴力性死亡。④死因分析。尸检发现心血管系统致死性、器质性病变显著，其性质、部位和程度足以解释死亡原因，则死因明确；有些猝死者尸体解剖和病理学检验虽然发现内部器官存在器质性病变，但是这种病变本身不一定引起猝死，若病变较重而又找不到其他致死因素，则可以用此疾病解释死因[7]；若尸检未发现致死病变，但根据生前病史或死前的症状可推测死因，同时应排除暴力性死亡。

法医学实践中经常遇到猝死发生在深夜至凌晨或无旁观者的情况下，因此根据临床症状对猝死的病因进行准确判断非常困难，尸体解剖获得病理学资料是诊断SCD病因最直接、最有效的手段，正确的死因诊断对排除刑事案件、流病统计、疾病风险预测及防治具有相当高的价值。因此，在实际工作中，无论是法医师还是临床医生都应当重视尸检并向死者家属宣传其必要性。

[1] 郭景元.现代法医学[M].北京:科学出版社,2000.

[2] 赵子琴.法医病理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005.

[3]Yasue H,Obawa H,Okumura K.Comary artery spasm in the genesis of myocardial ischemia [J].Am J Cardial,1989,63(10):29E-32E.

[4]Maron BJ,Cecchi F,Mckenna WJ.Risk factors and stratification for sudden cardiac death in patients with hypertrophycardio myopathy [J].Br HeartJ,1994,72(6Suppl):S13-18.

[5]Jetsch TJ,Hubner CA,Frhmann JC.Icn channels:function unravelled by dysfunction [J].Nature cell biology,2004,6(11):1039.

[6]Morontin B,Suarez-Mier MP,Aguilera B.Sudden unexplained death among person 1-35 years old [J].Forensic SciInt,2003,135 (3):213-217.

[7]Bowker TJ,Wood DA,Davies MJ,et al.Sudden,unexpected cardiac or unexplained death in England.A national survey[J].QJM,2003, 96(4):269-279.

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