PDCA循环模式在医院医保审核中的运用

李 扬 郝晓刚 杨 燕 卢福昱 王 浩

（解放军第三〇二医院医保办 北京 100039）

PDCA循环模式在医院医保审核中的运用

李 扬 郝晓刚 杨 燕 卢福昱 王 浩

（解放军第三〇二医院医保办 北京 100039）

医保审核是检验医疗机构在医保管理过程中政策宣传、制度实施、环节监控、部门协调、质量把关等一系列制度落实与否的重要手段。审核工作涉及面广，政策性强，审核时间也因此延长，矛盾随之而来。为满足医患双方的便捷需求，我们进一步修订制度、改进流程、加强管理，通过引入PDCA循环模式，实现医院医保审核质量及效率持续提高。

PDCA循环模式；医保管理；医保审核

PDCA是一个质量持续改进的循环模型，包括持续改进与不断学习四个循环反复的步骤，是英文计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）的缩写。PDCA循环模式广泛用于工业生产领域，同样适用于医保审核流程的管理。笔者所在的解放军第三O二医院近几年一直运用PDCA循环进行医保审核流程管理并取得了较好的效果。本文按照“四阶段、八步骤”的方式，对有效缩短医保病人出院审核时间，提高审核效率进行分析。

1 P阶段：合理设定计划

实施系统前，在充分调研、广泛收集、科学论证的基础上，制定总体计划。审核结算时间过长，不仅会耽误患者门诊就医，造成患者对医保办的满意度下降，还会埋下许多隐患。为满足广大医保患者的需求，同时规范审核结算流程，需要缩短医保审核时间，提高工作效率。

1.1 步骤一：发现问题

医院医保管理过程中，针对审核时间过长，审核结算效率和服务质量不高的现象，追踪审核流程。

1.2 步骤二：设定目标，分析产生问题的原因

通过头脑风暴法、同行交流法等多种方法的集思广益、科学论证，把产生问题的所有原因逐一找出。住院审核可能涉及到医疗过程中的各个环节，其中某一方面耗时过长，就会导致问题堆积，患者满意度降低。比如，住院审核流程不合理、对临时出院缺乏监管手段、住院收费凭据与实际不符、预出院审核制度落实不到位、工作人员责任心及政策掌握参差不齐、出院病历医嘱存在缺陷、自费协议漏签、物价政策标准与报销标准不统一、信息系统审核功能不完善、医保管理部门政策宣讲及落实不到位等等，都是导致审核过程受阻的原因。因此，审核时间延长造成患者耐心缺失，是服务质量评价不高的重要因素。

1.3 步骤三：划分问题的主因、次因是正确找出对策的关键

将造成出院结算各阶段等候问题的原因加以分析，针对原因提出各种解决方案，并确定最佳方案。

一个规范化的流程对住院审核十分重要。它不仅可以增强工作的时效性，还可以明确责任，做到对各方的有效监控。所以，为了缩短审核时间，需要优化患者出院流程，提高整体效率（见图）。根据我院医保管理的实践，优化出院流程，需要特别关注以下细节和事项：

医院垫付医保患者住院费用，成为影响住院审核效率的重要因素之一，改进办法是减少临时出院，提前预约，这是又好又快完成医保审核工作的前提；

关注患者的住院押金，应根据医保患者不同的身份类别制定住院押金比例，并为患者提供查询住院费用及押金情况的查询机；

实行预审费用清单制度，每天将次日出院的患者进行初步审核，有问题尽早与相关人员沟通，查漏补缺，提高工作效率；

提前完善医嘱，避免因医嘱不完善造成等候；

及时沟通自费项目，凡是不符合医保要求而确属患者病情需要用药的，要督促医生和患者签订自费协议；

物价人员应严格按照物价政策合理收费，避免多收、漏收；

提高审核人员业务水平，加强医保新政策培训，提高工作效率；

加强信息化建设，运用信息化手段进行化验结果查询，通过电脑第一时间查阅患者检查资料；

实行电子病历编辑，减少沟通时间和患者多科室奔波，提高患者满意度；

加强宣传培训，医保办制定详细的宣传培训规划，针对审核过程中发现的各种问题，加以汇总，并有针对性地开展培训，保证PDCA各步骤的顺利进行。

1.4 步骤四：拟定措施、制定对策

结合影响审核时间的各因素，制定出切实可行的方案及控制指标，并使用流程图将方案的具体实施步骤进行分解，会同相关部门和人员，共同制定消除不利的差异，使其具有一定的可操作性。

2 D阶段：严格执行

2.1 步骤五：实施对策

将P阶段所制定的各项措施和目标付诸实施，并对具体执行过程中出现的预想不到的问题采取防范措施。本阶段是PDCA循环系统运行的关键，通过计划流程积极稳妥的进行建设，既要保证现有业务通畅，又要推进计划的全面实施。根据计划选择几个特点鲜明、代表性强的科室进行试点，试点成功，科室能平稳使用后，再全面推进。在此期间，除了按计划实施方案外，还必须对过程进行监测，确保工作进度按计划落实。同时，还需建立起数据采集体系，收集实施过程的原始记录、项目数据等文档资料，最后确认方案是否达标。

3 C阶段：自查总结

3.1 步骤六：检查验证、评估效果

方案是否有效、目标是否实现，需要对结果进行评价后才能定论。通过走访调研，定期召开相关科室、人员协调会，向医、患发放问卷调查等多种形式进行证据资料采集、汇总、分析，并把完成情况同目标值对照，查看是否达到了预定的目标。如果没有出现预期的结果，应该查看方案是否严格按照计划实施，如果是，就意味着对策需要改进，需要确认当前的问题，针对问题再修订方案，跟进实施。

图 三〇二医院按PDCA质量循环模式的患者出院流程

表1 PDCA实施前后医保审核效率情况比较

表2 PDCA实施前后患者满意度调查结果统计

表1、表2为医院自2010年实施PDCA循环模式以来，医保审核效率改进情况及患者满意度情况统计。由表1可以看出，审核效率与质量并进，人均日审核数由实施前的5份病例逐步提高到15份，而且审核效率的提升并没有以牺牲审核质量为代价，医保患者满意度也由此提升。最后同目标值对照后，可以得出该流程达到了预期目标。

4 A阶段：反馈整改

4.1 步骤七：标准化

根据上述各阶段工作总结的成功经验，应将其充实到各有关规章制度、计划和标准中，使得此项工作的标准化、制度化更加完善。如下一循环中出现此类情况时，可按章办理；对于存在的问题，应查明原因，采取相应措施。

4.2 步骤八：问题总结

PDCA的应用不是一种简单的周而复始或同一水平上的循环。医院在发现并提出问题时可建立一个新的循环，每一次循环都要解决一些问题，使医疗质量提高一步，接着再制定新计划，开始较高基础上的新循环。实施过程中存在的方案效果不显著或出现新问题，这将为开展下一轮循环提供针对性。PDCA循环是一个持续改进质量的循环系统，但不可苛求在一个PDCA循环中解决所有问题，存在薄弱环节是正常现象。但当遗漏问题转入下一个循环时，将会得到格外关注而加速改进，使PDCA循环产生螺旋式上升之效，不断缩短审核时间，最终达到提高审核效率的目标。

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[3]叶斌,王晓稼,等.PDCA循环在医院科研项目管理中的应用[J]. 医院管理论坛，2012(04):61-62.

[4]邵立新，俞珍，等.PDCA循环管理法在门诊质量管理中的应用研究[J]. 中国卫生事业管理,2010,(S1):77-79.

[5]沈先锋.基于PDCA循环原理的动态量化考核体系探讨[J]. 绿色质量与管理,2008（6）：73-74.

[6]张涵.医保定点医疗机构医疗服务规范化及监督管理实用手册 792-793.

[7]马琳.全面质量管理[M].(第二版)北京:中国科学技术出版社,2009,55-59.

（本栏目责任编辑：刘允海）

PDCA Cycle Model in Medicare Auditing Process Application

Yang Li, Xiaogang Hao, Yan Yang, Fuyu Lu, Hao Wang (Medical insurance offi ce, 302 Hospital of PLA,Beijing 100039)

Medicare audit is an important measure to test whether the policies, including policy advocacy, system implementation, process control, departmental coordination and quality control, are properly implemented during the medicare operation in medical institutions. The audit could be very complicated and rigid, thus contradiction between the applicant and the manager of the medical insurance may occur as the audit period extended. To meet both the doctors’ and patients’ convenient, we revised the system, improved the process, enhanced the management, and realized the improvement of the quality and efficiency of medicare audit by introducing the PDCA cycle model.

PDCA cycle model, the management of medical insurance, medical audit

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.12

2013-7-10

李扬，解放军第三〇二医院医保办助理，主要研究方向：医疗保险，劳动保障。