5078张不合理处方干预体会

郭 红，吕冠博，王海莲

随着医疗水平的提高及新药种类的逐年增多，临床用药日趋复杂，安全、有效、合理、经济地使用药物，一直都是医药工作者关注的重要话题。我院药师按照卫生部颁布的处方管理办法，对处方用药适宜性进行审核［1］，并将药师审核处方、调发药品时对处方和药品的四查十对的内容逐项编写成数据库。药师在审核处方时，将审核处方时发现的“可疑问题处方”逐项填写，并将经过干预后的“干预结果”记录在数据库内。现对数据库中5078张可疑不合理处方及药师干预结果进行统计分析，结果如下。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源 我院门诊西药2009－2011年不合理处方登记数据库。不合理处方判定依据:处方管理办法、药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《新编药物学 (第17版)》。

1.2 方法 将数据库中数据进行统计分析。

2 结果

在抽取的5078张不合理处方中，处方用法用量不适宜的有3811例，占75%;口服β－内酰胺类无过敏试验结果的有667例，占13%;注射液配伍不当的215例，占4.2%，诊断与用药不符112例，占2.2%，重复用药165例，占3.2%;联合用药不适宜109例，占2.1%。见表1。

表1 不合理处方统计数据表

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方［2］。我们对不合理处方及典型案例具体分类。

2.1 抗菌药物应用不合理情况及干预 一直以来我院对抗菌药物管理非常重视，实行分级管理，对门诊应用抗菌药物处方定期点评，现将问题描述如下。

2.1.1 β－内酰胺类抗菌药物皮试不规范 为了确保青霉素类、头孢菌素类等β－内酰胺类等抗菌药物的安全使用，我院严格以药品说明书为依据，要求皮试的药品使用前应进行皮试，并在处方上注明皮试结果;未要求皮试的口服制剂需详细询问患者对此类药物有无过敏史，并在处方详细记录。但有些医生对口服青霉素类过敏史不够重视。这种不合理处方有667例(占13%)，经过药师干预后医生都能及时纠正，规范标注皮试结果。

2.1.2 案例 抗菌药物选用不合理:诊断为咽炎，使用第三代喹诺酮莫西沙星，每次1片，每日1次。莫西沙星为我院特殊级别抗菌药，应用情况一直受到监测。咽炎的细菌病原主要是A组链球菌，首选青霉素治疗，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗菌药物，如对青霉素过敏者可选用大环内酯类。目前并没有文献研究推荐使用莫西沙星治疗咽炎。药师对此案例进行干预，建议使用头孢类或大环内酯类抗生素，医生采纳意见，改为阿奇霉素。

2.2 用法用量不适宜 在不合理处方中用法用量不适宜处方占百分比最高，为75%，处方中经常出现的典型案例如下。

案例1，给药单剂量不适宜:苯磺酸氨氯地平片，每次15 mg，每日1次。氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，用于治疗高血压。通常口服起始剂量为5 mg，每日1次，按照药品说明书的要求，每日剂量最大不超过10 mg，每日1次或分2次服用，也没有文献研究记载每日15 mg用于高血压治疗。药师干预后医生采纳将剂量改为每次10 mg，每日1次。

案例2，给药频次不适宜:氟哌噻吨美利曲辛片，用法每天3次，每日1片。氟哌噻吨美利曲辛是由2种药物组成的合剂，用于轻、中型焦虑－抑郁－虚弱神经衰弱。氟哌噻吨为神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种双相抗抑郁剂，美利曲辛低剂量时具有兴奋性，需在早上服用，如在睡前服用会进一步影响神经衰弱、抑郁症患者的睡眠。因此，此案例每日3次用法不合理，经药师与医生沟通干预后，医生将用法改为每次2片，早上服用。

案例3，给药途径不适宜:5%碳酸氢钠溶液，静脉滴注用于耳叮咛。耳叮咛可用碳酸氢钠耳浴冲洗，5%碳酸氢钠溶液是外用溶液剂，不能用于静脉给药，此用法属于给药途径错误。药师干预后医生将给药途径改为耳浴。

案例4，阿司匹林肠溶片(40 mg)每次100 mg(两片半)，每日1次。肠溶片剂型如果无划痕不可掰开服用［3］。药师干预后医生将用量改为每次80 mg(2片)，每日1次。

案例5，克霉唑阴道片(500 mg/片)(凯妮汀)诊断:早孕，阴道炎，用法入阴道每日1次，每次1片。克霉唑阴道片(500 mg/片)用于霉菌性阴道炎，每疗程只需1片，在晚间放入阴道深处。通常1次单剂量治疗即可有效清除真菌感染。必要时，亦可3 d后第2次治疗。按照美国FDA妊娠用药分级为C级，妊娠期不推荐使用，该药品说明书标明孕妇慎用。药师询问患者妊娠40 d，阴道炎症症状不明显，药师请求医生重新考虑是否坚持用此药，医生意见为取消克霉唑阴道片改用其他药物替代。

案例6，妊娠高血压用硝苯地平缓释片，每次10 mg，每日2次。硝苯地平缓释片按照美国FDA妊娠用药分级为D级，为妊娠期禁用药物，妊娠期高血压可选用拉贝洛尔，药师干预后医生立即改正为拉贝洛尔。

2.3 联合用药不适宜 联合用药指2种或2种以上的药物联合配伍使用，其目的是为了增强疗效或减少药物的不良反应。在许多情况下联合用药是必要的，但如果药物联用不当，可能会引起药物不良反应的发生。

案例1，阿奇霉素片，碳酸铝镁片。阿奇霉素为大环内酯类抗菌药，碳酸铝镁为抗酸剂，后者可降低阿奇霉素的血药峰浓度，对服用阿奇霉素又需要服用抗酸剂的患者，不应同一时间服用这些药物，需要合用时，两药应该间隔时间给予。药师对患者进行用药教育，告知患者阿奇霉素最好空腹服用，且两药分开服用以免影响疗效。

案例2，辛伐他汀片(舒降之)联合烟酸缓释片(本悦)。辛伐他汀片每次40 mg，gn;烟酸缓释片每次2 g，gn。两者均用于高血脂症。辛伐他汀为HMG－CoA还原酶抑制剂，一般起始量每日10 mg，晚间顿服。每日最大剂量为40 mg。两者合用可增加横纹肌溶解症不良反应发生率。少数病例的横纹肌溶解症与联合应用烟酸(≥1 g/d)和HMGCoA还原酶抑制剂有关。药师干预后医生将辛伐他汀用量改为每次20 mg，烟酸缓释片每次1 g，每日1次，药师建议患者最好早上服用烟酸缓释片，晚上服用辛伐他汀，减少不良反应的发生。

案例3，胺碘酮片(可达龙)，莫西沙星片(拜复乐)。两药合用可能延长一些患者心电图的QT间期，甚至引起室性心律失常包括尖端扭转型室速。患者为56岁男性，诊断为社区获得性肺炎，有冠心病史，经药师审核病历及其各项检查结果，认为可以考虑暂不用莫西沙星，改用头孢二代抗菌治疗，干预后医生采纳了药师的建议，将莫西沙星改为头孢克洛。

2.4 注射剂配伍不合理 案例:溶媒配伍不适宜:诊断突发性耳聋，用前列地尔注射液10μg入10%氯化钠100mL静滴。10%氯化钠为高渗透压、高张力补钠液，不适用于突发性耳聋，且用做注射液溶媒一般用等渗注射液，所以应选用0.9%氯化钠或5%葡萄糖做前列地尔注射液的溶媒。

2.5 重复用药 重复给药主要指在药理作用机制相同或相似，不建议联合使用的2种或2种以上药物，联合使用会大大增加药物的不良反应(ADR)发生。

案例:双分伪麻片/美扑伪麻片(日夜百服咛)，布洛芬缓释片(芬必得)用于发热伴关节痛。前者为复方制剂，主要成分为对乙酰氨基酚500 mg，与布洛芬缓释片都是非甾体抗炎药，都具有解热镇痛作用。两者联用不能增加解热及镇痛效果，而不良反应会大大增加。

3 讨论

药师在审核处方中，发现问题最多的是用法用量不合理。其中，对于用法用量明显超出说明书的不合理处方，药师通常先请医生重新审核，改正并加重签字，大多数医生经过审核后，能够发现用法用量有错误，并及时将用法用量涂改正确后加重签字，如果医生没有改动处方，药师会询问患者的诊疗过程、用药史、实验室检验结果等信息后判断用法用量是否不适宜，发现处方用法仍可疑错误的药师会再次跟医生详细沟通，医生能够合理解释该患者用法用量特殊之处的，药师要求医生双签章并正确交代给患者用法。也有部分医生只是将错误的用法用量加重签字，而口头嘱咐病人与处方书写不一致的用法用量，误导药师按处方交代错误的用法用量。

从不合理处方干预过程中发现，造成处方不合理的原因主要有以下几个方面:(1)有些医生责任心不强，处方具有法律效力的法制意识淡薄，在长期工作中未能养成对处方的书写给予足够的重视。(2)有些医生为规避医保政策，将用法用量加大剂量开具大处方，造成用法用量错误。(3)跨科用药，对于不属于自己专科的药物不熟悉，以致药品规格、剂量、用法错误。患者多科就诊，各专科医生未及时翻阅病历记录，造成为患者重复用药的错误。(4)有些新药临床使用不多，因此，对其合并用药的不良反应了解不够，等等。

我院药师以全员药师临床化为目标，全方位为患者服务为宗旨，利用自己的药学知识和平时积累的相关临床专业知识，为门诊患者取药时逐条审核处方，调发药品并认真向患者交代正确的用法用量。药师由原来的只能发现处方中浅显的不规范错误进步到逐步能审核出存在不适宜药物相互作用等用药不合理处方，并且及时反馈与干预，得到了医生和患者的肯定，切实做到了“做医生的助手，患者的朋友”，确保辅佐医生，帮助患者得到安全、有效、经济、合理正确的药物治疗。

［1］卫生部.处方管理办法［S］.卫医发［2007］53号.

［2］卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］.卫医管发［2010］28号.

［3］沈英，缓控释及肠溶剂型药物是否可掰开服用［J］.中外健康文摘，2011，8(6):370－371.