不同时间行胆囊结石并急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术对比研究

廖传文，胡淑琴，曹虹

(江西省人民医院普外科， 南昌 330006)

腹腔镜胆囊切除术 (1aparoscopic cholecystectomy，LC)已广泛用于临床，已成为治疗胆囊炎的金标准[1]。近年来随着技术技巧的进一步提高，经验的积累，LC也逐渐应用于急性胆囊炎治疗，但手术时机尚有争议[2,3]。这主要与急性胆囊炎组织水肿明显、胆囊三角解剖不清、操作困难、易发生胆管损伤及胆囊床易出血等因素有关。本文回顾性分析2007年10月至2012年10月117例在我院行腹腔镜胆囊切除的急性胆囊炎病例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共117例，男65例，女52例。术前诊断均为胆囊结石并急性胆囊炎，主要表现为右上腹疼痛、发热、Murphy征阳性，白细胞升高(>10×109/L)B超检查胆囊结石并急性胆囊炎。全部患者无皮肤及巩膜黄染，B超肝内胆管及胆总管未见明显扩张及结石、胰腺正常，淀粉酶正常，均无上腹部手术史。患者均行腹腔镜胆囊切除术。按起病距手术时间分为3组，A组(24h内手术)39例、B组(24-72h手术)46例、C组(72h-1周手术)32例。术后诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，病理报告均为胆囊急性炎性改变,见表1。

表1 患者入院时一般资料比较()

表1 患者入院时一般资料比较()

注：A 组分别与 B、C 组比较，**P<0.05,△P<0.05;B 组与 C 组比较，△P>0.05。

一般资料 A组 B组 C组 P值年龄（岁）性别45.5±5.8247.8±4.2346.5±4.170.823男 女0.866体重（kg）总蛋白（g/L）白蛋白（g/L）白细胞总数（×109）总胆红素(μmol/l)谷丙转氨酶（U/L）结石嵌顿(n%)胆囊壁厚度(cm)231664.23±8.6565.54±3.3242.34±1.3412.1±0.5412.45±3.7920.63±6.7812(30.76)0.257±0.065*252164.35±6.0562.57±4.2141.54±2.1611.8±0.7613.10±5.023.76±8.0315(32.60)0.345±0.072**171564.59±7.8964.67±4.7941.43±3.9213.3±0.3113.34±3.4225.46±9.2512(37.5)0.39±0.085△0.6150.7130.3820.3510.6890.0690.8290.000

1.2 手术方法 均全麻气管插管，麻醉诱导时剑突下压胃以减少胃充气扩张。患者取仰卧头高左侧位，建立CO2气腹，压力维持在12-14mmHg，四孔法施术。根据胆囊张力情况决定要否减压，分离胆囊周边粘连，用抓钳牵引胆囊壶腹，贴壶腹边缘切开Calot外三角浆膜，然后分离Calot内三角结构，贴胆囊壶腹部先用电勾切开浆膜，然后吸引器或小方纱钝性分离，要求显露胆囊管和胆囊动脉，离断胆囊管和胆囊动脉，离断胆囊动脉时近胆囊侧先不要夹闭，观察有无胆汁流出。贴胆囊壁剥离胆囊床，如胆囊壁炎水症肿肥厚明显，可将胆囊壁残留部分于胆囊床，电凝灼伤破坏胆囊黏膜即可。剥离胆囊床时宁浅勿深，勿损伤肝中静脉分支。反复冲洗腹腔，常规放置引流管。如果出血明显，胆囊三角结构显示不清则及时中转开腹，开腹如果发现为冰冻样胆囊三角改变则采用胆囊大部分切除术。

1.3 统计学方法 以SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用one-way ANOVA分析，组间比较有显著性差异后再行多样本均数间两两比较，方差齐时用Student-Newman-Keuls分析 ,方差不齐时用Dunnett’s C分析。计算资料采用行列表分析,四格表资料用Fisher确切概率法。P<0.05具有显著性差异。

2 结果

本组117例患者100例(85.4%)完成LC，17例中转开腹(14.5%)，其中A组(24h内)中转率为0，B组(24-72h)中转率为 13%(6 例)，C 组(72h-1 周)中转率为34.3%(11例)，组内比较及两两间比较，P<0.05。C组胆囊被大网膜包裹及胆囊三角呈纤维化改变及行胆囊大部分切除比率均明显高于A组及B组(P<0.05)。B组和C组均有胆囊坏疽，两组间无明显差异性(P>0.05),而A组无胆囊坏疽。见表2。手术时间及术中出血量组内比较及组间两两比较均有显著性差异(P<0.05)，但胆管损伤和术后胆漏等严重并发症无明显区别(P>0.05)。术后住院排气时间及术后住院天数，C组明显长于A和B组(P<0.05)，而A组和B组中间无显著性差异(P<0.05)。住院总费用各组间比P<0.05,见表3。

3 讨论

急性胆囊炎一度被列为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证，然而由于手术技巧的提高、手术经验的不断积累，目前急性胆囊炎不再列为禁忌证。国内外的经验也表明，急性胆囊炎行腹腔镜切除是安全可行的[4-6]，但手术时机一直有争议。急性胆囊炎存在急性炎症改变的病理过程，随着时间的延长，组织病理也会发生相应改变。Choi SB等[7]认为，病程是决定LC能否成功完成的主要因素。

本组病人入院时各组间一般临床检验项目均无明显差异，但胆囊壁厚度有显著性差异，说明胆囊壁的改变与发病时间有关，术中情况也表明，24h内者胆囊病理改变最为轻微，胆囊与周围粘连常较容易分离，胆囊被大网膜包裹的比例也较低(7.6%)，无胆囊坏疽及胆囊三角纤维化等改变。而随着时间延长，上述改变都逐渐明显，但在在24-72h，与24h内相比无明显差别(P>0.05);而在72h-1周时改变非常明显，胆囊被大网膜包裹率为59.3%，胆囊坏疽率为12.5%，胆囊三角纤维化样黏连率为34.3%，与24h和24-72h相比均有显著性差异。与国外Wu JM等[8,9]报道结论相似。本研究发现病理改变的加重导致手术难度增加，表现在手术时间延长，术中出血量增加，各组间相比均有显著性差异。本组病例中有5例中转开腹后行胆囊大部分切除，均为距离起病时间1周，术中见胆囊三角冰冻样改变，此结果也提示我们，不管腹腔镜还是开腹对病程近1周的急性胆囊炎手术难度和风险均较大，临床上对此类病人选择手术需慎重。从术后恢复情况分析，72h内手术较72h后手术，术后排气时间和术后住院时间均较短(P<0.05),而住院费用则是24h内者最低。

表2 3组术中及术后情况比较[n(%)]

表3 3组术中及术后情况比较()

表3 3组术中及术后情况比较()

组别 手术时间（min） 术中出血量(ml) 术后排气时间(d) 术后住院时间(d) 总住院费用（元）A组B组C组F值P 67.1±5.1986.05±4.75105.3±9.44155.490.0023.6±3.0160.3±6.9993.45±8.39136.430.001.85±0.582.17±0.843.21±0.6919.250.002.6±0.593.0±0.64.7±0.9646.530.006803.7±1977931.7±3329918.8±815274.770.00

结合术中因素分析，中转原因为胆囊三角纤维化改变和难于控制的出血，而与胆囊壁本身的厚度及有无胆囊坏疽无关[7,8]。本组病例中，A组和B组虽然术中病理改变无明显区别，但后者中转开腹率增加(P<0.05),主要与术中出血量有关。国内方传发等[10]报道也认为难以控制的出血则常为胆管损伤或中转开腹的主要原因。

因而，我们认为由有经验的医生完成急性胆囊炎腹腔镜切除术是安全的，但距起病时间大于72h手术风险和难度均增大，中转开腹比率增加，而早期手术操作难度相对较低，中转开腹率低，能减少术后恢复时间、降低住院费用，而且以24h内手术时机最佳。

[1]Skouras C,Jarral O,Deshpande R,et al.Is early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitispreferable to delayed surgery?Best evidence topic (BET)[J].Int Journal of Surgery,2012,10(5):250.

[2]Sankarankutty A,Luz LT,De Campos T,et al.Uncomplicated acute cholecystitis:early or delayed laparoscopic cholecystectomy?[J].Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes,2012,39(5):436.

[3]Suliman E,Palade R.Laparoscopic Cholecystectomy for Treating Acute Cholecystitis a Possibilities and Limitations[J].Chirurgia,2013,108(1):32.

[4]Dominguez LC,Rivera A,Bermudez C,et al.[Analysis of factors for conversion of laparoscopic to open cholecys tectomy:a prospec tive study of 703 patients with acute cholecystitis][J].Cirugia Espanola,2011,89(5):300.

[5]杜强,叶旸,张小斌.LC治疗胆囊颈部结石并急性胆囊炎268例分析[J].江西医药,2011,46(4):325.

[6]胡林.腹腔镜胆囊切除术手术安全性的探讨[J].江西医药,2009,44(12):1194.

[7]Choi SB,Han HJ,Kim CY,et al.Early laparoscopic cholecystectomy is the appropriate management for acute gangrenous cholecystitis[J].The American Surgeon,2011,77(4):401.

[8]Wu JM,Wu YM,Lee CY,etal.Isearly laparoscopic cholecystectomy a safe procedure in patients when the duration of acute cholecystitisismore than three days?[J].Hepato-Gastroenterology,2012,59(113):10.

[9]Gurusamy K,Samraj K,Gluud C,et al.Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].The British Journal of Surgery,2010,97(2):141.

[10]方传发,夏来阳,谢元才,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术110例体会[J].江西医药,2011,46(1):29.