退变性腰椎滑脱三种后路融合方法的远期疗效比较

姜欢畅，王吉兴，尚 平，江永发

退变性腰椎滑脱(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是由腰椎退行性变引起相邻椎体之间的滑移。对于症状明显、经非手术治疗无效或反复发作、严重影响日常生活者需手术治疗。后路减压复位融合内固定是治疗DLS 的标准术式，后外侧融合(posterolateral lumbar fusion，PLF)、椎间自体骨融合及椎间融合器(Cage)置入融合是常用的后路融合方法，其远期疗效比较以往文献报道较少。本文回顾性分析了62 例DLS 患者5～9 年的随访资料，比较3 种后路融合方法的远期疗效，并就相关问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

62 例资料完整并获得5～9 年随访的接受过后路减压复位融合内固定术的DLS 患者，其中男11例，女51 例。年龄42～78 岁，平均56.7 岁。病程3个月～24 年，平均4.5 年。下腰痛伴双或单侧下肢放射痛者53 例，伴间歇性跛行者41 例，伴下肢局部痛触觉减退者26 例，伴足趾肌力下降者16 例。

1.2 影像学资料

其中Ⅰ度滑脱58 例，Ⅱ度滑脱4 例。腰椎动力位X线片显示滑脱节段动态不稳者14 例。腰椎MRI 显示伴有椎管狭窄者47 例，伴有椎间盘突出者36 例。

1.3 手术方法

根据临床症状、体征和影像学表现对相应节段减压、固定和融合。按融合方法分为3 组:A 组PLF 26 例，B 组椎间自体髂骨融合20 例，C 组椎间Cage置入融合16 例。

患者全麻，俯卧位，取后正中切口，显露双侧椎板、关节突及横突。在C 形臂X 线机透视下置入椎弓根螺钉，切除部分椎板和增生内聚的关节突及骨赘，咬除增厚的黄韧带，切除退变突出的椎间盘，将椎管、侧隐窝及神经根管充分减压，彻底松解神经根。装配内固定装置，将椎间隙撑开，通过椎弓根螺钉提拉作用对滑脱进行复位。A 组固定后将自体棘突、椎板碎骨块植于去皮质的横突间及关节突处;B、C 组完整切除椎间盘和上下软骨终板后，椎间隙内分别植入自体髂骨块和2 枚填充了自体棘突、椎板骨粒的Cage，然后加压固定。冲洗伤口，止血后置管引流，缝合切口。

术后24～48 h 拔除引流管，3～7 d 后下床活动，佩戴腰围保护3 个月。

1.4 随访及统计方法

采取电话预约患者门诊复查的随访方式，进行日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分［1］、优良率、满意度调查和腰椎正侧位、动力位X线及MRI 检查。影像学资料的参数通过JW-PACS 系统测量3 次，取平均值。运用SPSS 13.0软件，采取方差分析、t 检验和多个独立样本非参数检验，对患者术前、术后及随访的临床和影像学资料进行统计学分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本组病例未出现硬脊膜撕裂、脑脊液漏、术后感染和内固定断裂等并发症。A 组和C 组各有1 例术后根性症状加重，经脱水、神经营养治疗后恢复。C组有1 例内固定松动，9 例已行内固定取出。

随访时JOA 评分较术前有显著改善(t =-29.978，P＜0.05)。A、B 和C 组JOA 评分改善率分别为(68.2 ± 16.9)%、(72.2 ± 10.5)% 和(68.6 ±14.6)%，差异无统计学意义(F =0.465，P ＞0.05)。3 组优良率分别为84.6%、85 %和87.5 %，3 组间差异无统计学意义(χ2=0.092，P ＞0.05)。满意度分别为88.5%、80 %和75 %，差异无统计学意义(χ2=1.446，P ＞0.05)。

根据Suk 等［2］的融合判断标准:A 组后外侧融合牢固24 例(92.3%)，可能融合2 例;B 组椎间融合牢固19 例(95%)，可能融合1 例;C 组均融合牢固(100%)。3 组间融合率差异无统计学意义(χ2=1.254，P ＞0.05)。

A组出现邻近节段退变12 例(46.2%):单纯影像学退变10 例，症状性退变2 例。B 组出现邻近节段退变9 例(45%):单纯影像学退变7 例，症状性2 例。C 组出现邻近节段退变5 例(31.2%):单纯影像学退变4 例，症状性1 例。3 组间邻近节段退变率差异无统计学意义(χ2=1.243，P ＞0.05)。

3 组滑脱复位、椎间高度和椎间盘角变化情况见表1。3 组间术后即刻滑脱复位率差异无统计学意义(P ＞0.05)，随访时复位率丢失差异有统计学意义，A组丢失最多，B组次之，C组无显著性丢失(t =-1.849，P＜0.05)。3组术后椎间高度均有增加，C 组增加最多，差异有统计学意义(P＜0.05);随访时均有所丢失，A 组丢失最多，C 组最少，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后椎间盘角均有改善，差异无统计学意义(P ＞0.05);随访时有所丢失，A 组丢失最多，C 组最少，差异有统计学意义(P＜0.05)。典型病例影像学资料见图1～3.

表1 滑脱复位、椎间高度和椎间盘角变化情况Tab.1 Changes of spondylolisthesis reduction，intervertebral heights and angles

图1 A 组L4 退变性滑脱病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a L4 degenerative spondylolisthesis patient in Group A.

图2 B 组L5 退变性滑脱病例影像学资料Fig.2 Radiologic data of a L5 degenerative spondylolisthesis patient in Group B

图3 C 组L4 退变性滑脱病例影像学资料Fig.3 Radiologic data of a L4 degenerative spondylolisthesis patient in Group C

3 讨 论

DLS 术后远期稳定性需依靠融合来维持，融合可以消除运动节段不稳，使椎间可逆性滑动消失，缓解椎间盘和/或小关节退变引起的疼痛。减压后融合比单纯减压能取得更满意的临床疗效［3］。Kornblum 等［4］前瞻性远期研究发现融合牢固比假关节形成能取得更好临床疗效。融合方式有多种，对于DLS 绝大部分采用PLF 或后路椎间融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)。

PLF 曾被认为是促进腰椎稳定的标准术式。但PLF 属于后柱稳定，即使融合牢固也不能在生物力学上保护前方椎间盘结构，难以恢复和维持椎间隙高度及生理曲度。且因植骨部受滑椎向前滑脱的张应力影响，可能发生不愈合、愈合不良或再滑脱等。本研究发现A 组的滑脱复位、椎间高度和椎间盘角丢失比B、C 组多，但JOA 评分改善率及优良率无显著差别，且手术时间短、出血少、费用低、患者的满意度更高。有学者提出对于DLS 并椎管狭窄的患者最佳处理方案是椎板减压、横突间植骨融合并内固定术［5］，在植骨时需将横突及关节突处去皮质，提供优质植骨床，增加获得融合牢固的机会。

腰椎负荷主要由前柱承担，PLIF 是对脊柱最大承重轴的融合。腰椎滑脱后退变的椎间盘的剪切应力主要分布在纤维环［6］，切除整个椎间盘行椎间植骨支撑能增加椎间高度和改善椎间盘角，恢复腰椎生理前弯，所以PLIF 更符合腰椎生物力学特点而被广泛采用。对于腰椎滑脱，考虑生物力学因素是选择合适手术方案的关键［7］，采用椎间植骨融合是比较好的方法，可以获得满意的临床效果［8］。行PLIF时需用绞刀去除纤维环和软骨终板以利于融合，而尽量不伤及骨性终板以免植骨下沉。

Cage 直接置于脊柱的前中柱，其撑开-压缩的原理能迅速恢复椎间隙的高度和脊柱的生理曲度，有利于椎体间的骨性融合，具有良好的生物力学稳定性和即刻复位固定功能［9］。其弹性模量接近人类皮质骨，可减少界面应力，有效防止终板的塌陷和椎间高度的丢失。Crawford 等［10］利用尸体标本复制了腰椎Ⅰ度滑脱的模型，发现椎弓根螺钉联合Cage在腰椎屈曲、侧伸及轴向旋转时呈现更好的生物力学和剪切力，建议对腰椎Ⅰ度滑脱患者使用椎弓根螺钉和Cage，因为其稳定性高可促进Cage 周围良好融合。本研究对伴滑脱节段动态不稳者采用了椎间Cage 置入融合，均融合牢固，稳定性得以恢复，并能很好地维持。

Cage 已被广泛应用于临床，置入Cage 与自体骨块的疗效有何差别呢?研究发现两者所获得的临床优良率相当［11］，融合率无显著差别［11-12］;但置入Cage 能取得更好的影像学改善，使椎间高度不丢失或丢失很少［11-14］，恢复并保持正常椎间解剖关系;Cage 有利于滑脱复位，且复位无显著丢失［12，14］，节段生理前弯无显著丢失［12］;而自体髂骨块椎间植骨，植骨块和终板接触部分会发生不同程度的骨吸收，椎间高度有不同程度丢失［11］。理想的脊柱重建应包括椎间隙高度的重建［11］，本研究对椎间隙较窄的DLS 患者行椎间Cage 置入，术后椎间高度增加和椎间盘角改善更多，随访时丢失最少，优于单纯的自体骨块。

对于DLS 的手术治疗，只要进行彻底、有效地减压和良好地复位固定，3 种后路融合方法均能取得良好的远期临床疗效。本研究发现3 组间某些影像学表现有差异，椎间Cage 置入融合能获得和维持更好的影像学改善，但JOA 评分改善率、优良率、满意度等均与其他2 组无显著性差别。采用何种融合方法应该具体情况具体分析，对于DLS 伴椎管狭窄但无节段不稳和椎间盘突出者，首选PLF，尤其是年老体弱、难以耐受长时间手术和大量出血及经济条件较差的患者;如果伴有椎间盘退变突出，则宜切除椎间盘行PLIF;对椎间隙变窄或节段动态不稳者置入Cage 更佳。

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