肾离体手术在肾移植中的临床应用二例并文献复习

张更 秦荣良 邵晨 秦卫军 武国军 杨力军 杨晓剑 刘飞 王福利于磊 李智斌 马帅军 刘克普 阮东丽 段策于 袁建林

随着器官移植技术的日益成熟，使得离体手术成为可能。对于某些特殊病例，离体手术可以解决在体手术难以实现或不便实施的操作。第四军医大学西京医院泌尿外科于2012年2至4月期间分别对1例功能性孤立肾复杂性肾癌患者和1例供肾肾盏结石的供者成功实施了离体手术，取得了满意效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1资料

患者男性，69岁，因“体检发现右肾占位15天”入院。无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、乏力。入院后CT检查示:右肾中极包块影，大小约6.4 cm ×6.0 cm，边界尚清，病灶血管丰富，动脉期明显强化;右肾下极囊肿，大小约2.8 cm×3.0 cm;左肾体积明显缩小，皮质菲薄(图1)。肾脏CT血管显像示:右肾静脉2支，右肾动脉2支。彩色多普勒超声检查示:右肾大小正常，右肾实质占位;左肾萎缩;前列腺增生并结石。血清肌酐123 μmol/L，血尿素氮4.7 mmol/L。肾动态显像检测肾小球滤过率:右肾 43.7 mL·min－1·(1.73 m2)－1，左肾3.85 mL·min－1·(1.73 m2)－1。入院诊断:右肾癌;右肾囊肿;功能性右孤立肾;左肾萎缩;前列腺增生。

图1 病例1患者增强CT示右肾肿瘤、左肾萎缩

由于患者为功能性右孤立肾，考虑到瘤体较大，原位肾肿瘤剜除术可能会由于手术时间较长及等待术中快速冰冻病理检查结果而延长肾缺血时间，导致其发生不可逆性损伤。因此，我们于2012年4月28日对该患者实施了“功能性孤立肾复杂性右肾癌离体肾肿瘤剜除后自体肾移植术”。采用经右侧第11肋间腰部切口，尽量贴近下腔静脉根部分扎并离断动、静脉，尽量在远端离断输尿管。将右肾完整切除后移至离体操作工作台上，置于有0～4℃冰屑保护液的修肾盆中，并应用0～4℃肾保护液进行低温灌注。按照供肾修剪的方法剔除肾表面结缔组织，完全显露肾包膜、肾蒂血管及肿瘤的全貌和周边组织。距离瘤体1 cm完整剜除瘤体，缝合创面血管断端，创口内填塞凝胶海绵，用2-0可吸收线间断缝合创面。离体剜除肿瘤的同时，另一组医生完成腰部切口的关闭和右髂窝的暴露，以及髂外动、静脉的游离。剜除肾肿瘤后，立即行自体肾移植术，依次吻合肾静脉和动脉后开放血流，观察肾表面及吻合口无出血后关闭切口。离体手术时间为100 min，自吻合血管至血流开放时间为20 min。

术后病理诊断:肾透明细胞癌(Fuhrman核分级，3级)，切缘未见癌组织。病理分期:AJCC pT1bNX。术后患者恢复良好。术后90 d时患者血清肌酐为136 μmol/L，血尿素氮为 7.8 mmol/L。术后 30 d彩色多普勒超声(图2)和术后4个月CT(图3)检查均显示自体移植肾形态及血流灌注正常。术后7个月患者生活自理，尿量正常。患者术前至术后9个月血清肌酐水平变化情况见图4。随访期间未见肿瘤复发及远处转移。

图2 病例1患者术后30 d彩色多普勒超声示肾血流灌注良好，未见肿瘤复发

图3 病例1患者术后4个月CT示未见肿瘤复发

1.2 病例2资料

肾移植受者，男性，30岁，术前诊断“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全(尿毒症期)”，已规律透析4年。实验室检查及影像学检查均无肾移植手术禁忌证。血型为B型，Rh阳性。HLA配型:Ⅰ类A2、24，B15、38;Ⅱ类 DR8、12。群体反应性抗体阴性。

图4 病例1患者术前至术后9个月血清肌酐水平变化

肾移植供者，受者父亲，54岁，各项检查无供肾切取手术禁忌证。血型为O型，Rh阳性。HLA配型:Ⅰ类 A11、24，B15、54;Ⅱ类 DR4、12。彩色多普勒超声和CT(图5)均提示左肾下极两个肾盏内各有1枚直径分别为8 mm和12 mm的结石。肾动态显像检测肾小球滤过率:右肾42.27 mL·min－1·(1.73 m2)－1，左肾38.7 mL·min－1·(1.73 m2)－1。供、受者淋巴细胞毒性试验阴性。拟切取左肾作为供肾实施亲属活体肾移植。

图5 病例2供者术前CT示左肾结石

为最大限度地保证供肾的完整性和功能，经本院伦理委员会批准，于2012年2月15日为供者实施了后腹腔镜供肾切取术。供肾取出后，在离体操作工作台上应用0～4℃肾保护液进行低温灌注，低温保存状态下运送至微创手术室。

使用F 6.5/8.5输尿管硬镜和钬激光碎石机(上海瑞柯恩激光公司)进行碎石清石术(图6)。在离体操作工作台上，用2根3-0丝线将供肾输尿管远端悬吊并剪一斜切口，插入灌注泵泵入低温等渗液，将输尿管镜沿输尿管断端逆行置入肾盂，探至肾下极的肾盏中，调节钬激光功率至60 W，配合300 μm光纤将两枚结石击碎至直径2 mm左右，然后用套石篮将结石碎片取出。再次检查所有肾盏，未见结石，退出输尿管镜。离体手术历时30 min。将取石后的供肾运送至肾移植手术室后，对受者行肾移植术。依次吻合肾静脉和动脉后开放血流，尿液自输尿管断端流出，切除输尿管远端1 cm的水肿部分，常规行输尿管－膀胱侧壁抗返流再植吻合术，留置F6双“J”管。移植肾热缺血和冷缺血时间分别为60 s和50 min。术后免疫抑制方案为环孢素+吗替麦考酚酯+泼尼松。术后12 d彩色多普勒超声和CT(图7)检查均未见移植肾内结石。随访9个月受者肾功能良好，血清肌酐及血尿素氮水平变化情况见图 8，9。

图6 病例2供者左侧供肾离体输尿管镜下钬激光碎石清石术

2 讨论

随着器官移植技术的广泛开展，离体手术为在原位难以实施手术的疾病开辟了新的治疗途径，如离体孤立肾肿瘤部分切除后自体肾移植、离体肾动脉瘤切除后自体肾移植、离体肾动脉扩张联合自体肾移植治疗肾血管性高血压、离体肝肿瘤切除后自体肝移植等。离体手术具有手术过程零出血、手术部位表浅化、操作从容等优势［1–4］。

图7 病例2受者术后12 d复查CT示移植肾内无结石

图8 病例2受者术前至术后9个月血清肌酐水平变化

图9 病例2受者术前至术后9个月血尿素氮水平变化

目前，肾源日趋紧张，亲属活体肾移植是家庭自救的有效途径之一，父母捐赠给子女是目前我国亲属活体肾移植的主要供肾来源。但由于供者年龄原因，供肾质量常不理想，在考虑供者“绝对无害”和受者“最大程度受益”原则时较难取舍。如本文例2供者，功能相对较弱的左肾有结石症，如果在术前选择体外冲击波碎石、经皮肾镜及输尿管镜下碎石清石术或经皮肾镜取石术治疗，显然都会给供者增加不必要的损伤。因此对该例供肾我们采用离体钬激光碎石清石术，不仅避免了供者承受供肾切取之外的损伤，同时也降低了取石的难度，并避免了受者日后碎石的风险［5］。Trivedi等［6］同样应用离体钛激光碎石清石术处理了3例供肾结石，术后影像学检查证实1例移植肾肾盏结石移至输尿管上段，经体外冲击波碎石后顺利排出;3例受者和对应供者经过平均2.2年的随访均未发现结石复发。这种离体钬激光碎石清石术的优点在于:(1)遵循了将较好的一侧肾脏保留给供者的原则;(2)供肾质量未受影响，离体肾脏输尿管与肾盂的相对位置移动度更高，利于输尿管硬镜取石，使取石难度降低;(3)受者获益未受影响，受者不会承担供肾结石的远期风险。选择对供肾损伤最小的处理方式既有利于受者移植肾长期存活，同时也降低了供者日后发生肾功能不全的风险。

保留肾单位的肾肿瘤剜除术已较为广泛开展，肾肿瘤剜除术成功与否取决于肿瘤的位置、大小、术者的技术熟练程度及心态。对于本文病例1而言，也可以选择在体手术或腹腔镜下肾肿瘤剜除术。一般情况下，阻断肾蒂血管的热缺血时间要求控制在30 min以内，若肾动脉阻断时间超过1 h，肾功能会发生不可逆性损伤［7］。考虑到患者为功能性右孤立肾，动脉条件较为复杂，且瘤体偏大，行在体手术或腹腔镜下肾肿瘤剜除术不能保证将热缺血时间控制在30 min内。如果手术失败，就意味着增加了1例等待肾移植的患者，因此我们选择为其实施“离体肾肿瘤剜除术后自体肾移植”。同离体肾动脉畸形修整术治疗导致高血压的肾动脉瘤一样［8］，离体肾肿瘤切除后自体肾移植的术式降低了手术难度，提高了手术安全系数，将出血、长时间缺血再灌注损伤等因素导致肾功能损伤的风险降至最低。

综上所述，肾离体手术有助于减少手术损伤，最大限度地维护患者肾脏功能，减少等待肾移植人群。正确选择适应证至关重要。

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6 Trivedi A，Patel S，Devra A，et al.Management of calculi in a donor kidney.Transplant Proc，2007，39(3):761-762.

7 张旭.泌尿外科腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社，2008:82-84.

8 Morin J，Chavent B，Duprey A，et al.Early and late results of ex vivo repair and autotransplantation in solitary kidneys.Eur J Vasc Endovasc Surg，2012，43(6):716-720.