指固有动脉近侧穿支蒂掌背皮瓣的解剖与临床应用＊

唐修俊，魏在荣，周信荣，吴必华，孙广峰，韩文杰，王达利

(遵义医学院附属医院烧伤整形外科，贵州遵义 563099)

手部皮肤缺损是手外科的常见创伤之一，尤其是手外伤中大多数为开放性损伤［1］。手指创面的修复方法较多，如胸腹部带蒂皮瓣、足部游离皮瓣、指背筋膜皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣等。胸、腹部带蒂皮瓣转移覆盖，手术简单、可靠，但需固定3～4周，病员体位难受，需二期断蒂手术且有关节僵硬的风险;足部游离皮瓣修复手部创面因组织具有同源性，术后外观功能及感觉良好［2－3］，但是游离移植风险较大，对术者显微技术要求较高;指背筋膜皮瓣修复手指皮肤缺损符合皮瓣选择原则［4－5］，临床应用广泛，但皮瓣面积有限，不能修复较大创面［6－7］;指动脉逆行岛状皮瓣需保证两侧指固有动脉完整才能切取，且分离神经与血管时操作复杂是其缺点。指背动脉穿支蒂皮瓣［8］、掌背皮瓣［9］的解剖与临床时有报道，但是上述文献仅把手指、手背作为皮瓣独立供区进行描述，故皮瓣供区范围有限，对于手指较大创面修复比较困难。我们根据指固有动脉近端背侧穿支、指蹼动脉、掌背动脉的解剖学特点设计指背动脉穿支蒂掌背皮瓣，皮瓣供区范围较上述传统皮瓣供区大大增加，使邻近带蒂皮瓣修复手指较大范围创面成为可能，从2004年10月至2011年4月临床使用18例，皮瓣全部成活，现报告如下。

1 资料

1.1 皮瓣的应用解剖 20条经动脉灌注红色乳胶［10］的成人上肢尸体标本(标本来自遵义医学高等专科学校解剖教研室6具12条上肢以及遵义医学院附属医院外科患者截肢的8条肢体)。观察指固有动脉近端背侧穿支、指蹼动脉、掌背动脉等血管走行、分布吻合情况;在肉眼直视下解剖观察，数码相机拍照;血管直径测量采用显微镜测量，血管长度采用直尺直接测量。

1.2 临床应用 本组共18例，男12例，女6例，年龄6～60岁。食指8例，中指6例，环指4例。交通伤6例，机器绞伤9例，刀砍伤2例，化学药品腐蚀1例。急诊手术7例，亚急诊手术11例。创面范围约

4.0 cm×2.0 cm～5.0 cm×2.0 cm。皮瓣供区采用游离植皮覆盖创面或直接缝合。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计 点:指固有动脉近端背侧穿支穿出点。线:穿出点与相邻同指掌骨掌背动脉的连线。面:皮瓣蒂部不超过手指近节中段，皮瓣远端可达手背近端。在中轴线两侧设计，两侧宽1.0～2.5 cm，皮瓣切取应在肌腱腱膜表面切取，注意保护腱膜。

2.2 皮瓣切取 在气囊止血带充气止血下手术。沿皮瓣设计线由近端至远端切开皮肤、皮下组织，从伸肌腱膜浅面掀起皮瓣，切断结扎掌背动脉远端、指蹼动脉基部，然后做远端蒂部切口，先将真皮层与皮下组织分离，再将皮下组织与伸肌腱膜浅面分离，形成一个宽度不小于0.5 cm的筋膜蒂，逆行皮瓣亦可带约0.3 cm皮桥。皮瓣切取后松止血带，确认皮瓣血运良好后即可通过明道转移覆盖创面。皮瓣供区不能直接缝合，则取全厚皮片移植，并适度作加压包扎。

2.3 术后处理 术后常规行抗炎、抗凝、祛聚等“三抗”治疗，保暖、禁烟等。术后密切观察皮瓣血运，术后2周拆线。拆线后逐渐活动手指进行功能锻炼。嘱患者尽早参与正常生活和工作，进行生活锻炼。

3 结果

3.1 皮瓣血供解剖学 第1掌背动脉由桡动脉发出，沿第2掌骨桡侧缘下行，动脉主干长度(52.1±6.3)mm，起点外径(0.92±0.11)mm。走行中发出多条穿支营养手背皮肤，穿支在远端近指蹼侧多而较粗大，近侧端分支较少且细小。第1掌背动脉的末端在虎口与示指桡侧指动脉背侧穿支(0.43±0.04)mm吻合相连。

掌深弓发出的3个近侧穿支，经2、3、4掌骨间隙的近端，穿骨间肌至手背，构成第2、3、4掌背动脉的主要来源动脉。第2掌背动脉长度(57.1±8.5)mm，起点外径(0.91±0.02)mm。末端有一较大穿支，穿支分为上行支和下行支，上行支返折营养手背皮肤，下行支与指蹼动脉上行支吻合，吻合支长度(10.8±1.5)mm，外径(0.83±0.14)mm;指蹼动脉的下行支与指固有动脉近侧背侧穿支［示指尺侧(0.40±0.08)mm、中指桡侧(0.36±0.06)mm］的上行支吻合，吻合口距第2指蹼缘(12.8±2.7)mm。

第3掌背动脉长度为(51±4.9)mm，起点外径(0.91±0.03)mm。末端有一较大穿支，穿支分为上行支和下行支，上行支返折营养手背皮肤，下行支与指蹼动脉上行支吻合，吻合支长度(11.0±3.5)mm，外径(0.63±0.01)mm，指蹼动脉的下行支与指固有动脉近侧背侧穿支［中指尺侧(0.34±0.08)mm、环指桡侧(0.33±0.10)mm］的上行支吻合，吻合口距第3指蹼缘(13.0±3.5)mm。

第4掌背动脉长度(41.0±7.5)mm，起点外径(0.62±0.11)mm。末端有一较大穿支，穿支分为上行支和下行支，上行支返折营养手背皮肤，下行支与指蹼动脉上行支吻合，吻合支长度(12.5±2.8)mm，外径(0.44±0.13)mm。指蹼动脉的下行支与指固有动脉近侧背侧穿支［环指尺侧(0.36±0.08)mm、小指桡侧(0.31±0.08)mm］的上行支吻合，吻合口距指蹼缘(13.9±2.8)mm。

图1 指固有动脉近侧穿支蒂皮瓣血管解剖

3.2 临床应用效果 本组共用18块指背动脉穿支蒂手背皮瓣。皮瓣范围约5.0 cm×2.2cm～6.5 cm×2.2cm。术后皮瓣及植皮均顺利成活，受区及供区伤口均I期愈合。患者均获随访，随访7～18个月，平均12个月。皮瓣外形良好。手指伸屈功能无障碍，皮瓣两点辨别觉8～9 mm。供区植皮修复未见瘢痕挛缩，植皮区色泽与正常皮肤有一定差异，质地稍硬。皮瓣早期稍臃肿，但随着时间推移外形、质地均良好，手指伸屈功能无障碍。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定［11］测定手指总主动活动度(TAM):优18例。

3.3 典型病例 女患，42岁，因“右手机器绞伤伴食指及中指中末节皮肤缺损9 h”入院。入院创面换药处理，术前查体:右食指中远节背侧皮肤软组织缺损伴部分肌腱外露，中指中末节背侧皮肤缺损，无肌腱外露，甲床损伤。患指活动自如。其余手指无异常。术前讨论认为以部分趾甲瓣修复，但患者拒绝该手术方案，故采用临近带蒂皮瓣转移覆盖。术前设计食指指背动脉穿支蒂手背皮瓣，皮瓣蒂长约3.0 cm，皮瓣近端达掌指关节近侧，皮瓣主体范围5.0 cm×2.5 cm，皮瓣实际范围8.0 cm×

2.5 cm。术中彻底清除坏死组织，双氧水、生理盐水反复冲洗创面。根据术前设计及创面情况切取皮瓣，皮瓣蒂宽约0.5 cm，以明道转移覆盖创面，皮瓣主体供区及中指创面植皮修复。术后2周拆线，皮瓣、皮片完全成活，嘱其开始功能锻炼。随访6月，皮瓣外形良好，手指功能良好，皮瓣两点辨别觉为8～9 mm。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定测定手指总主动活动度(TAM):优(见图2)。

图2 右手机器绞伤伴食指及中指中末节皮肤缺损的典型病例

4 讨论

4.1 切取指固有动脉近端背侧穿支蒂掌背皮瓣的可行性 临床手指皮肤缺损多以手背为皮瓣供区，手背掌指关节周围主要的供血血管有掌背动脉及其穿支、指蹼动脉及其穿支、指固有动脉及其穿支，是一多源供血区，上述穿支又主要分为上行支、下行支。这些上行支与相邻下行支通过真性吻合、阻塞性吻合等形式吻合，通过血管分支吻合成为一血管轴线，此为指固有动脉近端背侧穿支蒂掌背皮瓣的解剖学基础。该皮瓣的动脉血供［12－15］:指固有动脉→指固有动脉背侧穿支→指固有动脉背侧穿支上行支→指蹼动脉下行支→指蹼动脉上行支→掌背动脉穿支下行支→掌背动脉上行支，静脉回流与动脉供血方向相反。术中切断结扎掌背动脉和指蹼动脉时应注意保护其上行支和下行支，避免上述血管轴线破坏。

4.2 切取指固有动脉近端背侧穿支蒂掌背皮瓣术式评价 该皮瓣优缺点:皮瓣血供可靠，且手术简便，成活率高［12］，皮瓣韧而薄［16］皮瓣主体位于掌背，可切取较大范围的皮瓣一期修复手指中远节脱套伤;掌指关节背侧皮肤血供为多源、网状血供，可切取分页皮瓣，修复手指不规则和多个创面;皮瓣内含有手背皮神经分支，可与指固有神经吻合一期感觉重建［17－18］;皮瓣切取后对供瓣区影响较小，皮肤宽度在2cm以内分离局部皮下后可直接缝合;皮瓣可设计携带骨或肌腱形成复合组织瓣［12］。该皮瓣缺点:指固有动脉背侧穿支及伴行静脉细小，蒂部应保留一筋膜蒂，蒂部稍臃肿;皮瓣术后应密切观察观察皮瓣血运，防治静脉危象发生;供瓣区植皮会遗留瘢痕，影响美观。

4.3 手术注意事项 术前应了解指固有动脉情况，若指固有动脉损伤，则应放弃该手术。设计的皮瓣范围应比创面范围稍大［19－20］。术中游离到掌背动脉穿支处，应切断掌背动脉保护穿支上行支、下行支的连续性;且以相同方式处理指蹼动脉。切取皮瓣应在肌腱腱膜表面剥离，利于植皮成活。蒂部必须保留0.5 cm宽的筋膜蒂，宜尽量多保留皮瓣蒂部浅静脉［21］。皮瓣蒂应足够长，防止牵拉、扭曲或受压，蒂部应疏松缝合，转移时采用明道［22］。皮瓣蒂部应选择在指固有动脉背侧穿支穿出点，术中应保护好该穿支。手术中应注意保护肌腱腱膜，否则植皮不易成活。当然皮瓣在掌背切取的最大范围目前尚无定论，需进一步探讨。

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