ICU危重患者连续性血液净化治疗的管理与监护

徐 敏

（泰州市中医院 ICU，江苏 泰州 225300）

连续性血液净化（Continuous Blood Purification，CBP）治疗能及时清除体内多余的容量负荷及大量的中小分子炎症介质，有利于纠正水、电解质紊乱，且血流动力学稳定[1]。此项技术对重要脏器的保护作用日益受到人们重视，现已广泛用于急性肾衰竭（ARF）、全身炎症反应综合征(SIRS)、重症胰腺炎（SAP）和多器官功能障碍综合征（MODS）等疾病的治疗。我院ICU自2008年11月以来，已对39例危重患者进行了共计74例次连续性血液净化治疗，其结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 39例患者中，男27例，女12例；年龄36-78岁，平均（34.8±25.3）岁；其中重症胰腺炎5例，急性肾功能衰竭14例，感染性休克9例，多脏器功能衰竭5例，心衰3例，油漆中毒1例，有机磷农药中毒2例。39例患者均存在2个以上器官功能不全，APACHEⅡ评分均大于8分。

1.2 方法 采用Seldinger技术行中心静脉置管建立血管通路，其中颈静脉置管2例，股静脉置管37例；使用美国百特公司生产的可移动性血液净化机（Aquarius）与配套血滤管道、AV1200滤器；置换液参照南京军区总院配方[2]配制；选用连续性静-静脉血液滤过(CVVH)治疗模式，合并肾衰患者选用CVVHD或CVVHDF方式配合治疗。滤器每24h-48h更换一次，如出现凝血倾向则立即更换；根据患者的凝血功能及出血情况选择抗凝方法，常规采用肝素或低分子肝素抗凝；置换量2.0 L/h-4.0L/h，血流量180mL/min-220mL/min，血液净化时间24h-256h。

1.3 监测指标 治疗全过程中，密切监测患者体温(T)、心率(HR)、血压（BP）、血氧饱和度(SaO2）、APACHEⅡ评分、水、电解质、酸碱平衡等情况。

1.4 统计学分析 所有数据采用SPSS 11.5软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差 表示，治疗前后临床、生化等指标比较采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床转归 39例患者共行74例次CBP治疗，CVVH平均治疗时间64.8小时，其中29例病情好转，3例自动出院，7例死亡。其中7例死亡患者经CVVH治疗后，水、电解质酸碱平衡紊乱均有所好转，但因其原发病极其严重，且并发多脏器衰竭不能逆转，最终死亡。2.2 临床症状、体征、生化指标变化 患者接受CVVH治疗过程中，血流动力学指标稳定；治疗24小时后体温、心率和血氧饱和度等参数有所好转，BUN、Cr、K+ 、CO2CP与治疗前相比有显著统计学意义（P＜0.01）；APACHEⅡ评分、Na+与治疗前相比有统计学意义（P＜0.05）。详细统计结果见表1、表2。

表1 CVVH治疗前后临床指标比较

表1 CVVH治疗前后临床指标比较

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表2 CVVH治疗前后生化指标比较

表2 CVVH治疗前后生化指标比较

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3 管理与监护

3.1 血管通路管理

（1）保持导管通畅 通畅的血管通路是保证血液净化连续性有效运行的关键，因此要妥善固定导管，避免管路脱落、打折、受压。出现导管贴壁导致引血不畅时，可以通过调整病人体位，调整导管位置或方向，适当降低血流速，动静脉端反接等方法来处理。但动静脉端反接后会导致再循环率增加。对于烦躁不安、不予合作的患者应给予相应约束， 以防意外脱管的发生。

（2）静脉导管护理 静脉置管处每日常规换药，换药过程严格遵守无菌操作；如有渗液、渗血及时更换敷料。尽量避免在导管处采血、输液或滴注肠外营养。CBP结束前先用生理盐水冲净导管内血液，再用2.7 mL含6250U肝素生理盐水封管，其中血液引出端注入1.3 mL，血液回流端注入1.4 mL；下次治疗时提前抽出管腔内肝素及血凝块，确定引血通畅、导管内无血栓后方可连接病人。

3.2 机器通路管理 机器自检通过后，正确安装管路；安装完毕将管路及滤器进行预冲，用肝素生理盐水密闭循环浸泡30分钟，可提高其相容性，降低凝血可能性[3]。管路预充过程中，应充分排除细小气泡。引血前要仔细检查管路通畅状态，尽量减少机器报警。机器运行过程中要严密监测动脉压（PA）、静脉压（PV）和跨膜压力（TMP）的变化，以便及早发现滤器凝血征兆。报警时须及时辨别警报性质，分析原因后及时去除故障；更换治疗方式及置换液时操作应熟练迅速，避免因反复的报警停机，血泵停止转动，可导致血液在管道、滤器中凝血，从而缩短滤器寿命，影响治疗效果。

3.3 液体平衡管理 维持正常的水、电解质及酸碱平衡是CBP的重要治疗目标之一。治疗前，应根据病情制定相应的CBP治疗计划，合理设定治疗时间、血流速、超滤率及量、置换液量，以保持血流动力学稳定。治疗中，准确记录每小时出入量及脱水量，维持液体平衡；初期脱水速度不可太快，血流量不宜过快增大，控制超滤量不要过多，并可适当提高胶体渗透压，避免发生低血压。

3.4 加强监护 CBP治疗程中应连续监测心率（律）、呼吸、体温、血氧饱和度、有创血压、中心静脉压。危重病人均伴有严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱，在治疗前后应定时监测血气、肾功能和血电解质的变化，随时调整超滤量及置换液的配方。

3.5 预防各类并发症

（1）凝血。常见原因有高凝状态或抗凝剂用量不足，低血压，病人躁动不安导致引血不畅等。治疗过程中要注意观察滤器纤维颜色有无变深或条索状形成，滤器盖上血流分布是否均匀，静脉壶内是否有血凝块，管路有无跳动。若管路血液颜色发暗，跨膜压突然增高则提示有凝血倾向，可适量追加肝素用量或增加生理盐水冲洗次数，必要时更换滤器及管路。

（2）出血。由于毛细血管通透性增高及抗凝剂的使用会导致出血危险性增加[4]，抗凝效果又直接关系到液体滤过、溶质的消除效率及滤器的使用寿命，因此上机后应每1-2小时测定一次ACT（活化凝血时间），使ACT维持在180s-240s，连续测定2-3次，待ACT稳定后每4小时监测一次。 治疗过程中需密切观察患者有无出血倾向，例如：患者的神志、瞳孔情况，皮肤粘膜有无出血点，创口有无渗血，各种引流液的性状及大便颜色等，以便随时调整抗凝剂用量。

（3）空气栓塞。空气进入血路引起栓塞是血液净化治疗中最严重也是处理起来非常棘手的问题[5]。空气的主要来源途径：管路中某处接口连接不紧密；置换液排气壶内的空气未及时抽出；动脉引血量不足或进行管路冲洗时，空气从动脉管路进入等。少量空气进入管路，可引起静脉壶液面降低，需及时用注射器从静脉壶排气管处回抽，使静脉壶液面保持在2/3水平为宜。大量空气进入后，则会引起静脉壶液面显著降低，气泡监测器检测出空气进入管路，静脉回路迅速夹闭，机器立刻停止运转。此时应迅速夹闭深静脉导管，将机器动静脉管路与静脉导管分离，一人用稀肝素盐水冲洗静脉导管保持通畅，另一人开放机器动脉冲洗管路及静脉管路，按压空气报警键使静脉回路夹松开，取出该处管路，启动血泵，排除管路内空气，同时用注射器抽出静脉壶中空气，形成正常的气液平面，放回静脉夹处管道，再将机器管路与静脉导管连接即可。处理时需要争分夺秒，防止凝血发生。

（4）感染。接受CBP治疗的患者往往病情危重、免疫力低下，体外循环可成为细菌感染源，细菌一旦侵入，患者极易发生败血症。因此，任何环节都要严格遵守无菌原则，防止医源性感染的发生。置换液的使用量很大，在配制和更换时，一定要严格执行无菌操作，避免热源反应。

4 结语

CBP可以连续性的缓慢、等渗清除体内过多的水分和电解质，对人体容量及循环功能影响甚微[6]，在ICU重症患者的救治过程中发挥着独特的优势。ICU护士承担着CBP治疗操作、监测和管理的全过程，因此，ICU护士只有具备娴熟的技术操作能力，充分理解CBP治疗的原理，才能及早发现问题，冷静分析、处理各种报警，从而为抢救危重患者生命创造有利条件。

[1]Abert FG, Catherine SCB, Kasper HN,etal.The role of continuous renal replacement therapy in sepsis multiorgan failure[J]. Am J Kid Dis,1996,(28):50.

[2]季大玺,谢红浪,黎磊石.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾功能衰竭救治中的应用[J].肾脏病与透析肾移植,1997,6(6):415.

[3]阚蓉英,张学军,郑建华等.高危出血患者无肝素抗凝连续性肾替代治疗的护理[J].护理学杂志,2009,2(9):46-47.

[4]陈登菊,代珍惠.连续性血渡滤过抢救多器官功能障碍综舍征病人的护理[J].护理研究,2004,18(1B):127.

[5]黄依馨.连续性血液净化体外循环通路的护理与监测[J].当代医学,2010,16(6):110.

[6]刘卫红,谢长江,熊旭明等.连续性血液净化在感染性休克中的应用[J].中国血液净化,2005,4(4):206-207.