双气囊小肠镜联合T－SPOT－TB、MIP－1α检测对Crohn病的诊断价值

王晓玲，李俊达，侯灵红，林赛穆，郑昌京

广东医学院附属福田医院消化内科，广东深圳518033

Crohn病是以消化道溃疡性病变为主的慢性炎性肉芽肿性病变，临床诊断困难。本研究通过对Crohn病患者行小肠镜检查，同时行T-SPOT-TB试验、ELISA法检测趋化因子巨噬细胞炎症蛋白-1α(macrophage inflammatory protein-1α，MIP-1α)水平，分析 Crohn 病的小肠镜特点，探讨双气囊小肠镜联合实验检测对Crohn病的诊断价值，为提高Crohn病的诊断水平提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2006年1月-2012年4月我院小肠、回肠末段、回盲部及结肠溃疡的患者为研究对象，Crohn病组32例、肠结核组11例、其他病变组29例，其他病变组包括感染性肠炎22例，缺血性肠炎5例，NSAID相关小肠溃疡2例。结合症状、PPD试验、血沉、结核抗体、抗酸染色、影像学特征、小肠镜或结肠镜特征、结核杆菌PCR、对经验性抗结核治疗及抗感染治疗的反应、随访情况做出临床诊断。其中6例Crohn病为手术病理所证实。双气囊电子小肠镜型号为富士能EN-450P5/28。

1.2 方法 32例Crohn病患者均行小肠镜检查。11例肠结核组中6例、29例其他病变组中2例行小肠镜检查，其余均行结肠镜检查。所有研究对象行ELISA法检测MIP-1α水平，部分病例行T-SPOT-TB检测。

T-SPOT-TB检测:取静脉血4 ml，肝素抗凝，分离外周血单个核细胞。以细胞培养基作为空白对照，50-植物血凝素作为阳性对照;以结核分枝杆菌特异性ESAT-6和CFP-10肽段库作为刺激原。加入100 μl上述细胞悬液。加入二抗，显色，观察结果。当任一检测孔达到以下标准则判定为阳性结果:(1)如果空白对照孔斑点数＜5个，检测孔斑点数减去空白对照孔斑点数≥6;(2)如果空白对照孔斑点数≥6个，检测孔斑点数必须＞2倍的空白对照孔斑点数。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行Fisher检验、t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜特征比较 Crohn病患者内镜下溃疡数目≥4个、纵行溃疡、空肠或回肠受累、病变节段≥4段、肠腔狭窄均比肠结核组多见(P＜0.05或P＜0.01)，而肠结核患者回盲瓣受累明显比Crohn病组多见(P＜0.0001)。另外，两组患者不规则溃疡、浅小溃疡并不少见。其他病变组以多发的不规则溃疡、浅小溃疡多见(见表1)。

2.2 病理及肠镜结果 32例Crohn病患者中黏膜慢性炎症22例、肉芽肿10例、裂隙性溃疡5例。11例肠结核患者黏膜慢性炎症7例、肉芽肿4例，仅1例为干酪样坏死性肉芽肿，2例肠结核抗酸染色阳性。其他病变患者病理均为黏膜慢性炎症。本组1例下腹痛、不全肠梗阻患者，症状反复发作10年，行胃肠镜检查各4次，提示胃、十二指肠球部溃疡、回肠末段糜烂。我院经口小肠镜检查:空肠见一环形狭窄口，无法通过小肠镜，狭窄口可见溃疡，近段肠管扩张(见图1);经肛小肠镜:回肠见一环形狭窄口，无法通过小肠镜，狭窄口可见溃疡。另外，回肠可见两个圆形活动期溃疡，及两个纵行溃疡愈合后瘢痕，一处瘢痕长达10 cm(见图2～4)。多处活检，病理提示黏膜慢性炎，诊断为Crohn病，后被手术病理证实。

表1 各组患者内镜检查所见Tab1 Enteroscopic characteristics of patients

图1 Crohn病(术后病理证实)小肠镜所见，经口:空肠见环形狭窄口，狭窄口溃疡形成，小肠镜无法通过;图2 经肛:回肠圆形溃疡;图3 经肛:回肠环形狭窄口;图4 经肛:回肠长条状、与肠管长轴一致的溃疡愈合后疤痕Fig 1 The double balloon enteroscopic characteristic of Crohn disease(confirmed by pathological examination)Via an oral approach:circular stricture was seen in jejunum，and ulcer was seen in the circular stricture;Fig 2 Via an anal approach:round ulcer in ileum;Fig 3 Via an anal approach:circular stricture;Fig 4 Via an anal approach:longitudinal ulcer scar

2.3 实验检测结果 Crohn病、肠结核、其他病变患者T-SPOT-TB阳性率分别为0(0/15)、88.9%(8/9)、0(0/5)。MIP-1α在Crohn病、肠结核、其他病变患者水平分别为(72.9 ±11.2)pg/ml、(66.1 ±9.2)pg/ml、(44.3±8.7)pg/ml，Crohn病与肠结核组相比差异无统计学意义(t=1.8，P=0.08)，Crohn病与其他病变组相比差异有统计学意义(t=11.1，P＜0.0001)。

3 讨论

双气囊小肠镜现已成为小肠Crohn病最重要的检查手段。小肠镜可以清晰地观察到特征性的、跳跃式分布的纵行溃疡，以及肠腔狭窄。本组见到较典型的纵行溃疡13例，肠腔狭窄15例，较具诊断价值。

但是多数Crohn病内镜表现不典型，为小肠、回盲部、结肠不规则的溃疡，内镜活检的组织学报告多为“黏膜慢性炎症”，本组半数以上为不典型溃疡(59.4%)，需与结核、淋巴瘤、细菌感染造成的溃疡进行鉴别。

在我国结核病发病率呈上升趋势，肠结核与Crohn病的鉴别诊断尤为重要。Lee等［1］一项前瞻性研究比较了肠结核与Crohn病肠镜下特征，将支持肠结核的4种内镜表现:病变范围少于4个节段、环形溃疡、回盲瓣变形开放、瘢痕或假息肉各给-1分;支持Crohn病的4种内镜表现:肛门直肠病变、纵形溃疡、鹅卵石样外观、阿弗他溃疡各给加1分;对患者进行初始诊断，发现肠结核组和Crohn病组的平均分值分别为-1.95分和+1.61分(P＜0.01)。

李学锋等［2］对Crohn病及肠结核的内镜特征进行鉴别分析，认为两种均表现为多发溃疡性病变，病变呈多节段性分布，黏膜结节样增生(息肉)、回盲瓣受累多见。但有各自特点，Crohn病的主要特征是纵形溃疡、黏膜铺路石改变、肠腔狭窄、网格状溃疡、回盲瓣开口闭塞;肠结核主要特点是环形溃疡、溃疡周围黏膜呈鼠咬状，回盲瓣变形开口固定。这与其他研究基本一致［3］。

通过临床病例的积累，我们对Crohn病的内镜表现有这样的体会:病变多部位、节段性，十二指肠、空肠、回肠、结肠同时受累，内镜下溃疡数目≥4个、病变节段≥4段比肠结核多见;溃疡形态不一，有不规则溃疡，有较大而深或浅小溃疡，也有深裂隙样溃疡，其中裂隙样溃疡为其特点，但本组半数以上为不典型溃疡;病变多样性，即亚急性、慢性炎症同时存在，溃疡、卵石征、狭窄、瘢痕共存。

一般情况下，小肠镜从一侧进镜发现可以解释临床症状的病变，则不必从另一侧进镜。鉴于Crohn病空肠回肠受累、病变节段多的特点，我们认为，临床疑诊Crohn病时，可以双侧进镜检查。本组6例Crohn病患者，经肛、经口发现回肠、空肠多发溃疡或狭窄。双侧进镜发现多部位病变有助于诊断。

本组活检病理以黏膜慢性炎症占大多数，Crohn病及结核所见的肉芽肿分别为31.3%、36.4%，肠结核中仅1例见干酪样坏死，抗酸染色阳性率也比较低仅见2例。由于内镜下活检标本较表浅，加上黏膜下层水肿增宽，故肉芽肿的检出率较低，因此我们在诊断上不能过于依赖病理学检查，必须结合患者的所有临床资料及随访进行分析。所以，对Crohn病的诊断需综合动态分析。

结核感染T细胞斑点(T-SPOT-TB)试验是目前诊断结核感染的最主要方法之一。该试验以ESAT-6、CFP-10作为抗原，体外刺激从外周血分离的单核细胞，计数释放γ干扰素的细胞数。由于ESAT-6、CFP-10仅存在于致病性结核杆菌之中，所以该试验具有高度的特异性和敏感度。

研究表明T-SPOT-TB试验对肺外结核敏感性达到90%以上［4］。雷少妮等［5］的研究发现 Crohn 病患者T-SPOT-TB试验阳性率显著高于肠结核患者，TSPOT-TB试验有助于鉴别诊断Crohn病与肠结核。本组亦有相同的发现。该试验可配合小肠镜检查用于Crohn病与肠结核的鉴别诊断。

Th1型淋巴细胞浸润是Crohn病的炎症特征。CCR5是Th1细胞亚群的膜表面标志物。被认为是活化的Th1细胞的特征和标志。MIP-1α是CCR5的配体。本研究证实Crohn病组MIP-1α水平显著高于其他疾病组，推测MIP-1α可能参与了Crohn病的免疫应答和炎症反应。MIP-1α水平在Crohn病与缺血性肠炎、感染性肠炎引起的溃疡病变鉴别中有一定的价值。但本研究发现MIP-1α检测对Crohn病与肠结核的鉴别无帮助。

目前，Crohn病仍然是临床诊断的难点，需要多元、立体、动态、综合分析。我们的小肠镜检查仍发现多例小肠或回盲瓣多发不规则溃疡，病理活检为“黏膜慢性炎”，临床症状无特异性，T-SPOT-TB试验、结核PCR均阴性，难以做出诊断，这些患者未纳入本研究中。这些患者的诊断是临床较棘手的问题。今后需加强对此类患者的研究和随访，以便做出准确诊断。

［1］Lee YJ，Yang SK，Byeon JS，et al.Analysis ofcolonoscopic findings in the differential diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn’s disease［J］.Endoscopy，2006，38(6):592-597.

［2］Li XF，Zou YY，Zhou MH，et al.Clinical and endoscopic diagnosis in the differentiation of Crohn’s disease from intestinal tuberculosis［J］.Chin J Dig，2010，30(1):11-14. 李学锋，邹益友，周明欢，等.克罗恩病与肠结核临床及内镜特征的鉴别分析［J］.中华消化杂志，2010，30(1):11-14.

［3］Han M，Lv YM，Pei F，et al.Clinical features，differential diagnosis and intestinal mucosal TB-PCR for intestinal tuberculosis and Crohn’s disease［J］.Chin J Gastroenterol Hepatol，2009，18(9):820-823.韩麦，吕愈敏，裴斐，等.肠结核与克罗恩病的临床鉴别及肠黏膜结核分枝杆菌聚合酶链反应检测的意义［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2009，18(9):820-823.

［4］Yang Q，Zhang LL，Wu XP，et al.Clinical applications of T-cell spot of tuberculosis test in tuberculous meningitis［J］.Chin J Infect Dis，2010，28(8):504-506. 杨茜，张伦理，邬小萍.结核感染T细胞斑点试验在结核性脑膜炎早期诊断中的意义［J］.中华传染病杂志，2010，28(8):504-506.

［5］Lei SN，Liu JY，Liang J，et al.The application value of T-cell spot of tuberculosis test in differential diagnosis of Crohn’s disease and intestinal tuberculosis［J］.Chin J Dig，2011，31(10):677-680. 雷少妮，刘家云，梁洁，等.结核杆菌T细胞斑点试验在克罗恩病与肠结核鉴别诊断中的应用价值［J］.中华消化杂志，2011，31(10):677-680.