内镜辅助半导体激光切除一侧杓状软骨治疗双侧声带外展麻痹

翟锦明 田慎之 张建国 袁旭平 马钊恩 郭镇平

内镜辅助半导体激光切除一侧杓状软骨治疗双侧声带外展麻痹

翟锦明1田慎之1张建国1袁旭平1马钊恩1郭镇平1

目的探讨内镜辅助支撑喉镜下半导体激光切除一侧杓状软骨治疗双侧声带外展麻痹致呼吸困难的疗效。方法 35例双侧声带外展麻痹伴呼吸困难的患者在全麻内镜辅助支撑喉镜下应用半导体激光切除一侧杓状软骨，使声门裂后份宽4～5 mm，术后随访3～36个月，观察治疗效果。结果 35例中，术后33例（94.29%，33／35）患者呼吸困难明显缓解，顺利拔除气管套管，平均拔管时间35 d，并保留了较好的发声功能，其中30例（85.71%，30／35）发声效果较满意。2例外伤患者需长期带管。所有患者术后吞咽功能均恢复正常。结论 内镜辅助支撑喉镜下半导体激光切除一侧杓状软骨治疗双侧声带外展麻痹伴呼吸困难患者手术创伤轻，可有效解除呼吸困难，术后拔管率高，并发症少，并可保留较好的发声功能。

声带麻痹； 半导体激光； 杓状软骨切除

双侧声带外展麻痹是耳鼻咽喉科临床常见的疾病之一，多见于甲状腺手术后、颈部外伤者，也有不明原因的患者［1］，其主要因患者的双侧声带外展仅达旁正中位或接近于中线位，声门裂明显狭窄，患者平静时可无症状，但在活动或伴上呼吸道感染时常出现呼吸困难。呼吸困难往往是这类患者就诊的主要原因，手术是主要的治疗方法之一，目的是解除声门狭窄，缓解或消除呼吸困难，最大程度的恢复喉功能。常见的手术方法有杓状软骨切除术、单侧声带切除术或外展术等。主要有经喉内和喉外两种进路［2］，经喉外喉裂开进路手术创伤大，术后喉内容易形成永久性疤痕影响发声或再次形成喉狭窄。近年来，广州医学院第二附属医院耳鼻咽喉科2004年7月～2011年7月尝试经喉内进路在内镜辅助支撑喉镜下采用半导体激光单侧杓状软骨切除术治疗双侧声带外展麻痹伴呼吸困难者，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2004年7月～2011年7月在广州医学院第二附属医院确诊的双侧声带外展麻痹伴呼吸困难患者35例为研究对象，其中，男25例，女10例；年龄28～76岁，中位年龄42岁；病程6～96月，中位病程14个月。35例患者中，甲状腺手术后双侧声带外展麻痹者20例，占57.14%；外伤所致者12例，占34.29%，主要为车祸外伤；原因不明者3例，占8.57%。35例患者入院时均有呼吸困难，其中30例因Ⅱ～Ⅲ度吸气性呼吸困难而急诊入院，32例患者入院后即行气管切开术。35例患者均于术前常规行纤维或电子喉镜检查，见吸气时双侧声带仅达旁正中位或近中线位，声门裂均小于2 mm（图1a）。

1.2 手术方法 使用英国（达美得）DIOMED-30半导体激光，Storz直径2.7 mm的0度内镜（含显像系统）。已行气管切开术的患者诱导麻醉后经气管切开处插入气管插管施行复合全麻；未行气管切开的患者在2%利多卡因局麻下行气管切开插管术后施行复合全麻。常规导入支撑喉镜固定后置入内镜，暴露双侧杓状软骨、杓间区、环状软骨后区和双杓会厌皱襞等结构，以生理盐水棉片覆盖杓间区、对侧声带、室带和声门下区，以保护上述各区黏膜及气管插管、套囊。应用半导体激光沿一侧声带突表面向杓间及杓会厌皱襞间做弧形切口，分离暴露杓状软骨体，连续气化该软骨前部包括声带突、室带及声带膜部后端一侧杓状软骨少许，尽量保留杓状软骨后方2 mm骨壳［3］，保留肌突勿损伤环杓关节，使声门后部气道增宽至4～5 mm。激光切割时气管插管停止供氧，术中静脉滴注地塞米松10 mg以减轻喉水肿。

1.3 术后处理 术后1周常规给予抗感染和糖皮质激素等治疗，若患者术后进食呛咳明显，可留置鼻饲管3～7 d。术后1周时纤维喉镜或电子喉镜复查，若吸气时声门裂后端宽达4～5 mm，可堵管后出院，术后1个月复查如声门裂宽度无缩小可考虑拔管。35例术后随访3～36个月，中位随访时间16个月，随访时均行电子喉镜检查。

2 结果

35例患者均顺利完成手术，术中出血少。33例（94.29%）患者术后呼吸困难明显缓解，声门后部气道增宽至4～5 mm（图1b），均顺利拔除气管套管，拔管时间30～65 d，平均35 d；拔管后均恢复了正常的日常活动，睡眠时无喉鸣，保留了较好的发声功能，音质较术前略嘶哑，但不影响语言交流，其中30例（85.71，30／35）发声效果满意。2例外伤患者术后呼吸困难无明显改善，电子喉镜检查见声门后部气道宽约2 mm，其中1例患者2次手术后仍有呼吸困难，原因未明，需长期带管。所有患者术后吞咽功能均恢复正常。

图1 双侧声带外展麻痹患者手术前后电子喉镜图像

3 讨论

临床上因各种原因导致的双侧声带外展麻痹手术治疗总的原则是兼顾患者的呼吸和发声功能，尽可能多地保留喉功能。杓状软骨部分或全切除术通过扩大声门裂后部横径，缓解患者呼吸困难的同时可保留双侧声带的基本结构，术后可保留较好的发声质量，因此日益受到重视。该手术可经喉外或喉内进路完成，喉外进路在术野暴露和手术操作方便性方面优于喉内进路手术，但患者必须接受颈部切口、气管切开和喉内扩张子置入术等，增加了手术并发症和术后感染的机会，并对颈部美容有影响，这些均限制了该术式的应用。Ossoff等［4］于1984年首次报道CO2激光行喉内杓状软骨切除术，该手术由于创伤小、出血少、操作简便、术中可评估呼吸道大小等优点临床应用较多，是喉内进路杓状软骨切除术的常用术式。半导体激光器是继CO2激光和Nd：YAG激光之后新一代的医用激光刀，该激光能量具有良好的气化（切割）和凝固（止血）效果；同时其刀头穿透深度浅，对周围组织损伤小，其接触式刀头较好的保证了手术的精确性和可操作性，具有较好的安全性。本研究应用内镜辅助支撑喉镜下半导体激光切除单侧杓状软骨治疗了35例双声带外展麻痹伴呼吸困难的患者，术中患者出血少，手术平均时间1小时左右，术后均无任何并发症，术后33例（94.29%）患者呼吸困难明显缓解，30例患者（85. 71%）保留了较好的发声功能。可能是因声带膜部未损伤，术后发声功能无明显下降；同时与声带突断离后的声带膜部向后只有一个点附着，张力变小，发声时气流冲击，术侧声带振动明显，用力发声时双侧声带闭合好，因此术后发声质量较好［5］。可见应用半导体激光行喉内杓状软骨切除术具有较好的安全性。

本研究结果显示，内镜辅助支撑喉镜下激光杓状软骨切除术治疗双侧声带麻痹的优点为：①术野暴露清晰，术中可观察声门裂的大小，以判断手术疗效；②能最大限度地恢复呼吸和发声功能，避免术后误吸；③操作简单，损伤小，愈合快，并发症少；④避免了喉外进路手术的缺点。但需注意的是半导体激光需沿声带突表面向杓间及杓会厌皱襞间做弧形切口，连续气化杓状软骨前部，气化少许室带后端及声带突周围少许声带，将杓状软骨于环杓关节表面取出，尽量保留杓状软骨后方2 mm的骨壳并保留肌突勿损伤环杓关节；不可随意切除声带的正常粘膜；激光切割时气管插管停止供氧，并以生理盐水棉片保护杓间区、对侧声带、室带及声门下区等处黏膜以及气管插管、套囊不为激光损伤；术后可给予全身或局部应用糖皮质激素防止组织水肿。

内镜辅助支撑喉镜下半导体激光单侧杓状软骨切除治疗双侧声带外展麻痹致呼吸困难者手术创伤轻，可有效解除患者的呼吸困难，术后拔管率高，并发症较少，并可保留较好的发声功能，值得临床推广应用。

1 Eckel HE，Wittekindt C，Klussmann JP，et al.Management of bilateral arytenoids cartilage fixation versus recurrent laryngeal nerve paralysis［J］.Arm Otol Rhinol Laryngo1，2003，112：103.

2 郭敏，郑中立.双侧声带麻痹的外科治疗［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30：140.

3 Wani MK，Yarber R，Hengesteg A，et al.Endoscopic laser medial arytenoidectomy versus total arytenoidectomy in the management of bilateral vocal fold paralysis［J］.Ann Oto Rhino Laryngol，1996，105：857.

4 Ossoff RH，Sisson GA，Duncavage JA，et al.Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal paralysis［J］.Laryngoscope，1984，94：1 293.

5 柳端今，徐文.支撑喉镜下CO2激光杓状软骨切除术治疗双声带外展麻痹［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：165.

（2013-03-21收稿）

（本文编辑 李翠娥）

A Preliminary Study of Endoscope-Assisted Arytenoidectomy with Semiconductor Diode Laser Under Self-Retaining Laryngoscope for Treating the Bilateral Vocal Cord Paralysis

Zhai Jinming，Tian Shenzhi，Zhang Jianguo，Yuan Xuping，Ma Zhaoen，Guo Zhenping
（The Department of ENT of the NO.2 Hostipal Attached to the Medical College of Guangzhou，Guangzhou，510260，China）

Objective To investigate the clinical effect of endoscope-assisted arytenoidectomy with semiconductor diode laser（SCDL）under self-retaining laryngoscope for treating the bilateral vocal cord paralysis.Methods Endoscope-assisted one side arytenoidectomy with semiconductor diode laser（SCDL）under self-retaining laryngoscope was performed in anaesthetic 35 patients with bilateral vocal cord paralysis.The posterior glottic fissure was enlarged to about 4～5 mm to relieve dyspnea.Results The symptom of dyspnea of 33 patients among 35 cases with bilateral vocal cord paralysis obviously alleviate after operation，except 2 trauma cases who need tracheal tube for a long time.There was a satisfactory vocal effect among all 30 cases after operation and the effective rate was 85.7%. The swallowing function of all postoperative patients became normal without complications such as aspiration and glottis restenosis.All trachea cannula cases extracted successfully，and the average extubation time was 35 d.Conclusion Endoscope-assisted arytenoidectomy with semiconductor diode laser under self-retaining laryngoscope is worthy of clinical application.Due to less trauma，high rate of postoperative extubation，presewation of pronunciation function and less complications.

Vocal cord paralysis； Semiconductor diode Laser； Aarytenoidectomy

10.3969／j.issn.1006-7299.2013.04.009

时间：2013-7-3 16：57

R767.91

A

1006-7299（2013）04-0356-03

1 广州医学院第二附属医院耳鼻咽喉科（广州 510260）

翟锦明，男，广东人，副主任医师，主要研究方向为耳鼻咽喉肿瘤诊断、治疗及聋哑患者的听力言语评估等。

田慎之（Email：tisinger＠163.com）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20130703.1657.013.html