紧急子宫切除术治疗难治性产后出血临床探讨

陈皓

难治性产后出血是当前困扰产科医生的一大难题，是一种非常严重的产后出血病症。这种疾病的存在不仅给孕产妇与孕产妇家属带来极大的心理负担，而且直接威胁着孕产妇的生命安全。紧急子宫切除是在保守治疗无效，为挽救孕产妇生命而被迫采取的治疗手段。为了探讨规范紧急子宫切除在难治性产后出血中的应用，现将我院紧急子宫切除治疗的难治性产后出血病例进行回顾分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2001年1月至2011年12月收治分娩产妇33619例，609例发生难治性产后出血，占1.81%(609/33619)。年龄28～40岁，平均(29.33±3.2)岁。其中被迫行紧急子宫切除治疗31例，占0.9%0(31/33619)。初产妇3例，经产妇28例;其中阴道分娩6例，出血量在(1500±300)ml之间;剖宫产25例，出血量在(2500±500)ml之间。随机抽取宫腔纱布填塞治疗30例进行比较。30例中初产妇1例，经产妇29例;其中阴道分娩5例，出血量在(1500±300)ml之间;剖宫产25例，出血量在(2500±500)ml之间。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术切除法 在缩宫素、按摩子宫与保守性手术干预等方法救治无效，为挽救患者生命紧急状态下，行子宫切除手术。根据常规的子宫切除术的步骤进行。提起子宫，分别断扎左侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带;下推膀胱，断扎子宫血管及部分主、骶韧带;同法处理右侧组织后，绕宫颈环切子宫并取出，缝合子宫残端，

1.2.2 宫腔纱布填塞法 对于阴道分娩的患者，需要医生运用医用器械或者手深入到患者的宫腔进行纱布填塞，对于剖宫产的患者，需要从上到下进行填塞，直到填塞满为止，接着将宫腔缝合。在填塞完成之后需要密切观察患者的阴道出血量、体温、脉搏与血压等体征，观察是不是存在持续出血的症状。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件，一般资料用均数±标准差()表示，计数资料采取χ2进行检查，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

紧急状态下，行子宫切除手术治疗难治性产后出血，手术成功率高，31例均抢救成功，抢救成功率100%。术中输血少，输血量(1760.3±48.21)ml，输血量低于宫腔填塞组(2298.1±55.7)ml。与宫腔纱布填塞法治疗难治性产后出血比较，止血效果相当(χ2=2.07，P＞0.05。见表1)。

表1 两组治疗效果比较(例，%)

两组患者经过一段时间的治疗与护理，均痊愈出院。由此看来，紧急子宫切除手术在难治性产后出血上，作为被迫采取的措施，具有临床应用与研究价值。

3 讨论

难治性产后出血是产科临床上较为常见的一种疾病，是导致孕产妇死亡的重要因素之一。其临床主要表现是孕产妇的产后出血量超过1000 ml，在经过药物治疗之后出血症状得不到有效缓解。这种疾病的存在不仅对孕产妇自身的体质造成极大的损害，而且危及孕产妇的生命安全。本组发生率为1.81%(609/33619)，在国内相关报道中偏低［1，2］。

导致孕产妇产后出血的原因包括:子宫收缩乏力，胎盘因素:胎盘前置、胎盘早剥、胎盘粘连、胎盘植入，软产道损伤:子宫破裂、宫颈或者阴道裂伤，凝血功能障碍等［3-5］。难治性产后出血出血量大，一旦处理不当，就会危及孕产妇的生命安全。治疗难治性产后出血的方法很多，药物治疗有缩宫素、米索前列醇、重组活化因子Ⅶ应用［6］等。手术方法有缝合软产道，如 B-Lynch 缝合术［7，8］、Cho 缝合术［9］等;缝扎子宫动脉或髂内动脉;超选择性子宫动脉栓塞［10］等。其他方法有按摩子宫、热敷、宫腔填塞、压迫性止血、介入治疗［1，2］等。难治性产后出血来势凶猛，处理的关键是在最短的时间内彻底止血。我们的做法是一旦发生难治性产后出血，首先应用缩宫素或按摩子宫进行治疗。无效时首选宫腔填塞、压迫性止血，再则采取子宫动脉栓塞术或者子宫血管结扎，这些方法都十分有效。本组609例难治性产后出血中578例，占94.91%(578/609)，均通过相应的保守性治疗得以治愈。特别是宫腔填塞法，可达到98%治愈率(29/30)。在手术的过程中要密切观察患者的出血量与输血量的变化，防止并发症。

若仍治疗无效，出血量大，库血量有限，患者一般情况极差，为了挽救患者生命就面临着采取紧急子宫切除术的选择［11-13］。由于子宫切除术手术创伤大，术后恢复慢及腹部瘢痕明显，尤其会给孕产妇造成心理创伤，因此在选择紧急子宫切除手术时，必须依据患者自身体质特征、患者及患者家属的意愿，严格把握手术的时机与手术的指征。本组被迫施行紧急子宫切除略占0.9‰(31/33619)。

在行紧急子宫切除术止血前，要采取措施进行抗休克治疗，全面评估患者机体代谢况态，准确估计出血量。要准确分析:患者产后大量出血的原因与出血的速度;患者在生产之前、生产过程中、生产之后的基本状况;血源的供应速度与数量等。在进行紧急子宫切除术的过程中，要强化护理与监护的力度，以免再度出血问题的出现，同时需要对导致再次出血的原因进行研究，比如说继发性凝血功能障碍或非继发性的凝血功能障碍所引起的出血。对于前者需要采取内科治疗的方式对患者的凝血功能进行及时纠正，对于后者需要采取再次剖腹探查。参与救治医务人员的专业能力与经验，是顺利施行手术，在最短的时间内彻底止血的保障。

难治性产后出血，作为产科临床诊治过程中较为常见的一种疾病，对孕产妇的生命健康造成了极大的威胁。我们通过回顾分析，我们知道紧急子宫切除术，在治疗难治性产后出血，不失为在最短的时间内彻底止血，挽救患者生命的有效手段。但我们回顾分析的目的是为了降低产科紧急子宫切除率，规范紧急子宫切除在难治性产后出血中的临床应用，提升患者的救治成功率。要避免紧急子宫切除在难治性产后出血中的应用，需要做到以下四点:一是，要强化对妇产科医生与护理人员的专业知识与技能的培训，逐步提升他们对产后出血治疗方法的掌握程度，如缩宫素的正确使用，宫腔填塞、缝扎止血等方法的掌握;二是，要强化健康教育的宣传，定期或者不定期对孕产妇进行保健知识与生产知识的培训与教育，逐步提升孕产妇自身的保健意识与减少非意愿妊娠现象出现的概率;三是，强化对高危妊娠的管理，严格控制剖宫产的指征，以降低难治性产后出血疾病出现的几率;四是，要强化医院之间的沟通交流，不断引进国内外先进的剖宫产技术以及子宫切口的缝合技术，不断更新医院内部的医疗设备，不断提升医院剖宫产的成功率。

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［13］褚艳梅，子宫切除在难治性产后出血中的应用效果分析.中国社区医生.医学专业，2012，14(13):150-151.