三种路径暴露喉返神经的手术体会

刘臻玉 邱昌洪 武丹 曾海锋 黄擎雄

预防喉返神经 (recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤一直是甲状腺手术的难点，主动显露RLN是目前常用的方法，但喉返神经隐蔽，走形多变，解剖RLN的方法多种，那种更好暂无定论。该不该暴露RLN，如何解剖，又怎样避免显露过程中损伤RLN是历来争论的焦点，本文依据我院近期的240例甲状腺术，采用三种不同路径解剖RLN，探讨RLN的显露和保护技巧，交流手术经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月到2012年6月，我院同一手术组实施的180例甲状腺手术，其中115例为结节性甲状腺肿，行单侧腺叶切除或单侧腺叶+对侧部分切除术，45例为甲亢行双侧次全切除术，20例为微小甲状腺癌行单侧腺叶+对侧次全切除术。男性36例，女性144例，平均年龄40.8岁(20～73岁)。

1.2 RLN的解剖路径 患者气管插管全身麻醉，颈根部弧形小切口，游离皮瓣，牵开颈前肌群，超声刀辅助，离断中静脉，暴露腺体;按照不同路径显露RLN。

1.2.1 上方路径 以甲状软骨下角为标志，离断上极血管和悬韧带，将腺体侧叶向内下翻转，暴露上极内侧与气管的间隙;触摸甲状软骨下角，超声刀离断外侧韧带，显露RLN入喉平面，Berry韧带外侧可见RLN。

1.2.2 中间路径，以气管食管沟为标志，腺体内上翻转，充分显露背侧，甲状腺背膜精细化操作，沿气管食管沟自外向内解剖;气管食管沟外侧0.2～1.0 cm的层面找到RLN，向上可显露到入喉处，向下到甲状腺下动脉相交处。

1.2.3 下方路径:以甲状腺下动脉为标志，该处为RLN走行的恒定部位，游离腺体下极，翻转侧叶，暴露甲状腺下动脉主干及分支，在甲状腺下动脉、气管、颈总动脉构成的“RLN三角”内解剖;RLN穿行于甲状腺下动脉及其分支的前方、后方或分支之间。

1.3 RLN损伤的诊断 观察患者术后声音变化，若出现声嘶，喉镜进一步检查声带活动情况，并术后随访3个月，观察声音有无恢复。①暂时性RLN损伤:患者声音逐步恢复，喉镜检查声带活动无异常。②永久性性损伤:3个月内声音无恢复，喉镜检查一侧声带麻痹。

1.4 统计学方法 建立患者临床资料的数据库;手术时间和手术出血的比较采用t检验，RLN的损伤比较用χ2检验。数据分析用SPSS 13.0软件，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间 上方路径组(43.8±5.4)min，中间路径组(55.7±9.7)min，下方路径组(58.7±10.5)min，组间两两比较结果:上方路径组解剖时间短，下方路径组时间最长(P＜0.05)。

2.2 手术出血量 上方路径组(8.6±4.5)ml，中间路径组(7.6±5.1)ml，下方路径组(10.2±2.4)ml，组间两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 RNL损伤 上方路径和下方路径组各有1例RNL暂时性损伤，分别出现在手术后的第2和1 d，分别在术后的1周和4周恢复。上方路径和下方路径组术后均有1例RLN永久性损伤，随访3月无恢复。中间路径无RLN损伤。上方路径和下方路径组RNL损伤率比较无明显差别。

表1 三组患者的临床资料

3 讨论

甲状腺手术是否应该常规显露RLN，一直争议不断［1］。反对者认为解剖神经的过程就有可能损伤神经，过多剥离可能增加术后的粘连及疤痕形成而压迫或牵拉神经;赞同者认为主动显露RLN能预防损伤，手术中很少会导致永久性神经损伤，即使有损伤也是暂时麻痹而最终能恢复。甲状腺手术常规显露RLN，熟练掌握显露技术，对预防RLN损伤提供安全保障，同时给甲状腺叶全切除术奠定了手术基础，可明显降低损伤的发生率［2］。文献示RLN损伤率为0.3% ～8.5%，以再次甲状腺手术或腺叶切除术多见，部位以RLN入喉处最多，约占3/4，其次为 RLN与甲状腺下动脉交叉处约占1/4［3］。

RLN暂时性损伤表现为神经连续性完整，肉眼下无损伤，但已发生功能障碍，术后出现声音嘶哑。本组RNL暂时性损伤率是1.6%(3例)，分析其可能原因可能是手术中过度牵拉，吸引器挫伤，术中切断过多的营养神经的血管分支，或超声刀热传导烫伤。Berry韧带紧靠RNL入喉点，RLN入喉点可用湿纱布覆盖，超声刀非工作面向下操作，安全距离3 mm，安全时间3 s以下，预防热传导损伤。RLN的永久性损伤多为神经被切断、钳夹或结扎。本组永久性损伤率1.0%(2例)，主要原因是分离RLN出血，术野不清，止血过程中误伤神经［3］，特别是甲状腺下动脉旁和RNL入喉处。手术出血时术者应避免焦虑心态，保持术野清晰，动作轻柔细致［4，5］。

显露RLN常用的路径有以下三种。(1)下方路径以甲状腺下动脉为标志;在“RLN三角”内解剖，该处是RLN必经处，组织疏松。左RLN常接近中线，较深，多行于甲状腺下动脉的后方;右RLN常偏外，较浅，多行于下动脉的前方。缺点是游离神经较长，耗时较多，甲状腺下动脉小分支多且和RLN关系复杂，解剖时易出血。②上方路径以甲状软骨下角为标志。其下方0.5 cm处为RLN入喉点，位置恒定，逆行显露，耗时最短;缺点是入喉平面常被肥大的Zuckerkandl结节覆盖，并紧靠Berry韧带，周围微血管多且邻近神经，易出血，难止血，常需缝扎处理［6］。入喉点RLN常分出前后支，粗大的前支人喉支配喉内肌，较细的进入咽下缩肌，对分支的忽视亦可造成神经和其分支损伤。③中间路径以气管食管沟为标志。紧贴腺体的真背膜由外向内分离，视野开阔，可逆行或顺行显露。简单实用。

显露RLN操作要求动作精致细微，熟悉甲状腺的解剖间隙和RLN的解剖标志，操作有方向标，直视下把组织薄层打开，禁忌大片组织剪切或大束组织钳夹［7］。我们的手术体会是首先采用中间路径显露RLN，精细甲状腺背膜解剖法，紧贴腺体真背膜，蚊式钳分离为主，超声刀辅助，保持术野清洁，避免紧邻神经解剖，尽量减少不必要的全程解剖RLN，部分显露即能辨别RLN的位置，注意保护RLN的分支和滋养血管，避免气管食管沟的过度分离［8，9］。中间途径的优点是游离甲状腺后背膜过程中多数RLN自然显露于假背膜以下，简单实用，减少了牵拉的顿性损伤和保护了RLN平面以下组织及滋养神经的细小血管。这可能是中间路径RLN损伤率低的原因。

熟悉RNL的解剖标志，根据甲状腺病变，灵活采取不同路径显露喉返神经。术中具体分析RLN解剖区域内可能出现的走行变化，如肿瘤压迫推移或RLN旁淋巴结侵犯，再次手术的解剖层次改变，瘢痕粘连或巨大甲状腺肿所导致RNL位置改变［9］。甲状腺癌的下极间隙内有大量脂组织和淋巴结，下方路径暴露遇到困难，可选上方路径，以甲状软骨下角为标志寻找RLN;再次手术的腺体背侧粘连严重，选择粘连轻，组织疏松的甲状腺下动脉部位寻找;胸骨后甲状腺肿的气管食管沟暴露困难，采用上方路径暴露;甲状腺上极病变时，宜选择下方路径或中间路径显露RLN。总之，RLN的损伤重在预防，层次清晰，术野清洁，熟悉解剖标志，灵活选择解剖路径。

［1］张延龄，姜永峰.甲状腺手术喉上神经及喉返神经损伤的防治.中国实用外科杂志，1996，16(6):226-228.

［2］肖体现，廖茂平，张清建，等.甲状腺手术中的喉返神经显露体会.中国实用外科杂志，2009，19(6):527.

［3］Snydner SK，Lairmore TC，Hendricks JC，et al.Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy.J Am Coll Surg，2008;206:123-30.

［4］陈曦.甲状腺手术中甲状旁腺功能的保护.中国实用外科杂志，2010，30(10):895-897.

［5］Makay O，Icoz G，Yilmaz M，et al.The recurrent laryngeal nerve and the inferior thyroid artery-anatomical variations during surgery.Langenbecks Arch Surg，2008，393(5):681-685.

［6］John A，Etienne D，Klaassen Z，Shoja MM，et al.Variations in the locations of the recurrent laryngeal nerve in relation to the ligament of Berry.Am Surg.2012，78(9):947-51.

［7］张浩.重视甲状腺乳头状癌治疗中VI区淋巴结清扫术的临床价值.中国实用外科杂志，2011，31(5):391-394.

［8］Veyseller B，Aksoy F，Yildirim YS，et al.Effect of recurrent laryngeal nerve identification technique in thyroidectomy on recurrent laryngeal nerve paralysis and hypoparathyroidism.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2011，137(9):897-900.

［9］Karamanakos SN，Markou KB，panagopoulos K，et al.Complications and risk factors related of surgery in thyroidectomy.Results from 2，043 procedures.Hormones，2010，9(4):318-325.